Anda di halaman 1dari 2

RSUD BAJAWA NO.

RM :

SURAT Nama : Jenis Kelamin: Ruang/Kelas :


PERMINTAAN
& JAWABAN Umur : Alamat : Cara Bayar :
KONSULTASI
PERMINTAAN KONSULTASI
Kepada Yth :dr………………… tgl/bln/thn/jam konsul :

Dengan Hormat,
Mohon bantuan Sejawat untuk (*) : (*):lingkari pilihan yang sesuai
1. Konsultasi tindakan masalah medik saat ini
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya
3. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya
Atas pasien ini, yang kami rawatdengan…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan Klinik penting saat ini adalah:

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya,


Salam sejawat,
dr……………………………

JAWABAN KONSULTASI
Dengan hormat,
Sesuai permintaan Konsultasi teman Sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :

Saran Tindakan Medik/pengobatan :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya,


Salam Sejawat
Dr……………………………….

Anda mungkin juga menyukai