No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Tanggal Lahir :
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakt

FORMULIR KONSULTASI
Yth TS yang diminta :
Bagian :
Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :
Ikhtsar Klinik :

Terapi dan tndakan

yang sudah diberikan :
TS diharapkan * :
Pasien kembali ke sejawat / bagian yang meminta sebelum pengobatan / tndakan
Alih rawat
untuk persetujuan terlebih dahulu *
Rawat bersama
Konsultasi sewaktu Ya Tidak

*Beri tanda ceklis ()

Tanggal: .. Jam:.

Dokter gigi / dokter yang meminta: Bagian yang meminta :

Cap disini

(.)
PENDAPAT KONSULEN
Hari / Tanggal :
Jam :
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Tanggal Lahir :
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakt

FORMULIR KONSULTASI
Lanjutan

Konsulen yang menjawab :

(.)
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Tanggal Lahir :
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakt

FORMULIR KONSULTASI