FORMAT STANDAR PELAYANAN MEDIS

Diagnosis.. (Kode ICD, menurut ICD ) Kriteria Diagnosis Diagnosis !anding Pemeri"saan Penun#ang Konsu$tasi Pera%atan Tera&i Pen'u$it In(ormed )onsent Standar Tenaga Lama Pera%atan Luaran Pato$ogi Anatomi Auto&si*Risa$a+ ra&at

Keterangan )ara &engisian,

Diagnosis.. (Kode ICD, menurut ICD ) Kriteria Diagnosis, Isi dengan ringkas saja Diagnosis !anding, Cukup jelas Pemeri"saan Penun#ang, Sesuai dengan standar profesi dan dapat
dilaksanakan / sesuai dengan kondisi RS Dr.M.Djamil

Konsu$tasi, Sesuai dengan keperluan pasien (terhadap SMF lain) Pera%atan, Rawat inap
Rawat alan

-Tera&i,

!arus jelas jenis (generik )" dosis dan #ara pem$erian %$at Cairan Dll &emungkinan pen'ulit 'ang akan tim$ul Cukup jelas #ukup jelas

Pen'u$it,

In(ormed )onsent,

Standar Tenaga, &ualifikasi dokter (((DS senior/#hief" dokter spesialis" su$spesialis) Lama Pera%atan, )u"u& #e$as Luaran, (erkiraan hasil pengo$atan

Pato$ogi Anatomi, )ila diperlukan" #ukup jelas Auto&si*Risa$a+ ra&at, )ila diperlukan

Conto+, FORMAT STANDAR PELAYANAN MEDIS

Diagnosis.. (Kode ICD, menurut ICD )

Trauma .in#a$
/ ICD012 3 S 45.2 Kriteria Diagnosis
Riwa'at *rauma pada sudut kosto+erte$ra dan atau a$domen kuadran atas *anda +ital , S'ok" pu#at. Buldging surat sudut kosto+erte$ra atau a$domen kuadran atas. (atah tulang iga *anda akut a$domen / peritonitis umum &en#ing $erdarah

Diagnosis !anding
Reptur hepar Reptur lien !ematoma Retroperitonial"

Pemeri"saan Penun#ang
Sedimen urin )-%.I/(. 0teriografi/C* s#an"$ila )-%.I/( kurang informatif

Konsu$tasi
Dokter spesialis )edah/Spesilais 1rologi

Pera%atan RS
Rawat inap untuk tindakan segera $ila sirkulasi tidak sta$il" pada I/( 23tra+asasi"atau $ila terdapat #edera pedikel.+akuler. *idakan konserfatifpada kontusio ginjal.

Tera&i
4aparotomi 2ksplorasi , . kurang dari 5 hari melalui intraperitonial. . 4e$ih dari 5 hari melalui retro/ intraperitonial.

Pen'u$it
Segera . . (erdarahann 2kstra+asasi urin/urinoma.

. . . 4anjut . . . . . .

0$ses perirenal Sepsis Cedera pen'erta , hepar !epertensi !idronefrosis Fistula arterio+ena. )atu ginjal (ielonefritis (erdarahan lam$at

In(ormed )onsent (erlu tertulis Standar Tenaga Dokter Spesialis )edah ( *ipe C ) Dokter Spesialis 1rologi ( *ipe ) ) Lama Pera%atan 6 7 8 hari Luaran Sem$uh dengan komplikasi lanjut atau kem$ali seperti orang 'ang normal. Pato$ogi Anatomi

Auto&si*Risa$a+ ra&at 0

Conto+ FORMAT STNADAR PELAYANAN MINIMAL

udul Indikator , Dimensi mutu , *ujuan Indikator , Rasionalisasi , Definisi terminologi 'ang digunakan ,

&ejadian Deku$itus Standar kompetensi.&eamanan Menunjukkan mutu asuhan keperawatan pada tirah $aring lama Deku$itus memperpanjang hari rawat /4%S 4uka deku$itus adalah luka pada kulit atau jaringan di$awahn'a 'ang terjadi di RS dikarenakan oleh tekanan 'ang terus menerus aki$at tirah $aring 4uka dapat terjadi $ila pasien tirah $aring total tidak dilakukan mo$ilisasi minimal 595: jam. 4uka terjadi pada daerah 'ang tertekan ($okong"punggung"siku"tumit) *irah $aring adalah pasien 'ang $er$aring total dan tidak dapat $ergerak" $ukan karena instruksi atau pengo$atan *iap $ulan *iap tiga $ulan umlah pasien dengan deku$itus umlah pasien dengan tirah $aring $ukan krn instruksi atau pengo$atan Instalasi rawat inap ;"5;< S(F/)idang (erawatan

Frekuensi 1pdating Indikator , (eriode dilakukan analisa , -umerator , Denominator , Sum$er data , *arget , (enanggung jawa$/pengumpul data ,

udul Indikator ,

=aktu pela'anan pemeriksaan jena>ah ((4/(D) sejak dari ma'at masuk RS sampai dilakukan pemeriksaan oleh dokter &e#epatan waktu" a##ounta$ilit' 1ntuk mengetahui ke#epatan pemeriksaan jena>ah ena>ah 'ang masuk ke RS dengan S(/ segera dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis forensi# sesuai dengan kompetensi /eR adalah keterangan tertulis 'ang di$uat oleh dokter atas permintaan pen'idik 'ang $erwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia" $aik hidup ataupun mati ataupun $agian atau diduga $agian dari tu$uh manusia" $erdasarkan keilmuan'an dan di$awah sumpah" untuk kepentingan peradilan *iap $ulan *iap tiga $ulan 4ama waktu ma'at 'ang diperiksa ?5jam 4ama waktu tunggu pemeriksaan Su$ administrasi I( 8;< &a. Instalasi pemulasaraan jena>ah

Dimensi mutu , *ujuan Indikator ,

Rasionalisasi ,

Definisi terminologi 'ang digunakan ,

Frekuensi 1pdating Indikator , (eriode dilakukan analisa , -umerator , Denominator , Sum$er data , *arget , (enanggung jawa$/pengumpul data ,