PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

Jl. Raya Deandles Golokan RT 01/RW 01, Sidayu - Gresik 61153
No.Tlp: (031) 99112451
e-mail : rsiaamaliasidayu@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

TRANSFUSI DARAH
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√)
1 Diagnose (WD & DD)
2 Dasar Diagnosa Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium
3 Tindakan Kedokteran Tranfusi darah
4 Indikasi Tindakan Untuk perbaikan keadaan umum pada kondisi anemia
5 Prosedur Tindakan Memasukkan darah/produk darah melalui jalur intravena sesuai
prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Meningkatkan kadar produk darah yang dibutuhkan sesuai target
7 Resiko Reaksi tranfusi ringan sampai syok(termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Reaksi tranfusi ringan sampai syok(termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis
10 Alternatif dan Resiko Pemberian zat besi per oral dengan risiko keadaan umum dapat
semakin lemah dan proses penyembuhan menjadi lebih lama
11 Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda
jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi diatas yang saya beri tanda Tanda
(√) atau paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya Tangan
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
TRANSFUSI DARAH
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama ……………………………, umur .......th, laki-laki /
perempuan,alamat…………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan transfusi darah terhadap saya/………………………
saya *) yang bernama ………………… no. RM …………… umur …th, laki-laki/perempuan *), alamat
…………………………………………………………..............................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya telah mendapat kesempatan bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Sidayu ,………………….pukul……..WIB
Pemberi Informasi Yang Menyatakan Saksi Saksi

(………………………….) (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)