Nama :

RUMAH SAKIT SAMARITAN No. RM :

Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah Telp/Fax : 0451-4010925, Tgl. Lahir :
HP : 085394936390
Email : rssamaritanpalu@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Nama DPJP dr.Raymond, Sp. B
Pemberi informasi dr. Hendra Salim, Sp. An
Penerima Informasi/ pemberi persetujuan *
Diberikan Pada Waktu
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda ()
1 Diagnosis ( WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi
3 Tindakan Medis Pembiusan sedasi sedang atau dalam
4 Indikasi Tindakan Memfasilitasi tindakan medic atau pembedahan
5 Tata Cara Obat anastesi disuntikan melalui pembuluh darah
sampai pasien tertidur dan tidak nyeri
6 Tujuan Tidur dalam dan tidak nyeri
7 Resiko dan komplikasi Alergi dan infeksi tempat suntikan
Gangguan jalan napas, gangguan jantung dan
kematian
8 Prognosis Baik/baik tetapi berisiko atau beresiko tinggi sampai
terjadi kamatian di meja operasi
9 Alternatif dan Resiko General anastesi dengan resiko alergi, infeksi tempat
suntikan,gangguan jalan napas,gangguan jantung dan
kematian
10 Konversi dari Anastesi Regional ke Jika tindakan sedasi gagal
General Anastesi
11 Pemberian Anti Nyeri Pasca Operasi Suntikan melalui pembuluh darah dan obat minum
12 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya/atau berdiskusi. (dokter)

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda tangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/
berdiskusi, dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………….………… …..umur ………..tahun,
(L/P), Alamat ……………………………………………………………..….……… ……… ……….dengan ini
Menyatakan SETUJU Untuk dilakukan tindakan ………………………………………………………….terhadap
Saya/ ………………………. saya, bernama …………………………………………………umur……………tahun
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedoktaran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin dari Tuhan Yang Maha Esa

Palu, ……………………………………, Pukul …….WITA

Pasien Saksi keluarga Saksi (Perawat)

(………………………………..) (………………………………..) (……………………………..)