PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN Nama :

Tanggal Lahir : (L/P)*

( Anestesi Regional ) Ruangan :
No. RM :
Dokter PelaksanaTindakan Dr.
PemberiInformasi
PenerimaInformasi
JENIS INFORMASI ISI TANDAI(V)
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
3 TindakanKedokteran penunjang
Anestesi dengan blok sentral dan blok perifer
4 IndikasiTindakan Untuk operasi bedah pedistri yang di kombinasikan
dgn anestesi umum ringan, untuk bedah
ekstremitas bawah, bedah panggul, bedah obsgyn,
bedah urologi, bedah abdomen bawah dan atas,
tindakan sekitar rectum-perinium
5 Tata Cara Blok sentral : posisikan pasien tidur miring atau
duduk, tentukan tempat tusukan di L3-4/L4-5,
desinfeksi tempat tusukan, tusuk dgn jarum spinal
25G/27G, setelah mandarin Dilepas dan likuor
keluar masukan obat dalam spuitdgn pelan-pelan
dan diselingi aspirasi sedikit, tutup bekas suntikan
dgn kasa steril/hansaplast, posisikan pasien tidur
terlentang kembali
Tindakan penyuntikan anestesi local kedalam
6 Tujuan ruang sub araknoid
7 Resiko Tekanan darah turun, blok spinal tinggi/total,
mual, muntah, penurunan panas tubuh
8 Komplikasi Nyeri punggung, retensi urine, sakit kepala, spinal
hematoma, meningitis, kauda equine sindrom
9 Prognosis Ad-bonam
10 Alternatif&Risiko -
Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau Dr.
berdikusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana Ttd
diatas yang saya beritanda/paraf di kolom kanannya dan saya telah
memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN REGIONAL
Yang bertandatangandibawahini, saya L
Nama...............................................................................................................Umur............Thn
Alamat...................................................................................................................................... P
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukannya tindakan pembiusan Regional
Terhadap :  Saya,  Anak,  Istri,  Suami,  Orang Tua  Lain-lain......................................................
Nama..........................................................Umur............Thn  L  P
Alamat.....................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
Pasuruan, Tanggal ................................ Jam ...................

Yang menyatakan, Saksi 1 Saksi 2

( ........................................... ) ( .......................................... ) ( ........................................ .)

*) Lingkari sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan