PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR .......TAHUN ........

TENTANG
…………………………………………………………

DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN.

Menimbang : a. bahwa …………………(landasan filosofis, sosiologis);

b. bahwa …………………………………...........................;
c. bahwa ...........................(landasan yuridis).

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .....................................;

2. Peraturan Menteri Kesehatan..................................;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN

PASURUAN TENTANG …………………………………………..

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

..........................................................................................................................
.............................................................................................................

BAB II
...........................

Pasal ......

(1) ....................................................................................................................
................................................................................................................
(2) ....................................................................................................................
.........................

dan seterusnya

1
 BAB …….
KETENTUAN PENUTUP

Pasal …..

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

2
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR .........TAHUN .............

TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN ...................................................
.....................................................................

DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN.

Menimbang : a. bahwa ……………………(landasan filosofis, sosiologis);

b. bahwa …………………………………...........................;
c. bahwa ...........................(landasan yuridis).

Mengingat : 1. Undang-Undang .....................................;

2. Peraturan Menteri Kesehatan......................................;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN

PASURUAN TENTANG PEDOMAN/PANDUAN …………………
........................................................

Pasal 1

Pedoman/Panduan ................................... bertujuan untuk memberikan

acuan bagi setiap ...................... dalam melaksanakan ..............................
sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

Pasal 2

Pelaksanaan ..................................... wajib dilaksanakan oleh .................... di

bawah koordinasi:
a. Wakil Direktur ............................. untuk Komite/Tim;
b. Kepala Bidang/Bagian untuk instalasi ..................................................
..........................................................................................................................
..........

Pasal 3

Pedoman/Panduan ..................................... sebagaimana dimaksud pada

pasal 1 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Direktur ini.

3
 Pasal 4

(1) Pejabat struktural, Ketua Komite/Tim, Kepala Instalasi dan Kepala Unit
Kerja/Unit Pelayanan wajib melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap pelaksanaan Pedoman/Panduan....................... ini sesuai bidang
tugasnya masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan melalui:
a. sosialisasi;
b. pendidikan dan pelatihan; dan/atau
c. monitoring dan evaluasi.

Pasal 5

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

4
 FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PENGORGANISASIAN ..........................................

BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, TUJUAN DAN MOTTO

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI
URAIAN JABATAN

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

5
 BAB X
PERTEMUAN/RAPAT

BAB XI
PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NAMA PEJABAT.
Pangkat
NIP.

6
 CONTOH PEDOMAN PENGORGANISASIAN RSUD BANGIL

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PENGORGANISASIAN ..............................

BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan instansi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Sebuah
rumah sakit dibentuk dengan tujuan untuk:
1. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan,
2. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit,
3. ketiga meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
rumah sakit; dan
4. memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya
manusia rumah sakit dan rumah sakit.
Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan sebagai rumah sakit
milik Pemerintah Kabupaten Pasuruan ..........................................................
............................................................................
dst.

7
 BAB II

GAMBARAN UMUM RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

1
2
2.1 Sejarah RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
Gagasan untuk mendirikan rumah sakit milik pemerintah Kabupaten
Pasuruan, berawal dari keberadaan Puskesmas Bangil sebagai
puskesmas perawatan dengan fasilitas sebanyak 77 tempat tidur. Dalam
perkembangannya karena tuntutan kebutuhan akan pelayanan rujukan
yang belum dimiliki Kabupaten Pasuruan, maka perlu untuk didirikan
Rumah Sakit yang merupakan Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten
Pasuruan.
a. Rumah Sakit Umum Daerah Bangil sebagai Rumah Sakit Kelas D
Pada tanggal 19 Desember 1979 oleh Gubernur Jawa Timur
diresmikan Rumah Sakit Umum Bangil yang berlokasi di Jalan dr.
Soetomo No. 101 Bangil.
b. Rumah Sakit Umum Daerah Bangil sebagai Rumah Sakit Kelas C
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
206/Menkes/SK/II/1993 tanggal 26 Februari 1993, RSUD Bangil
meningkat kelasnya menjadi Rumah Sakit Umum Kelas C.
c. RSUD Bangil pindah di Jalan Raya Raci Bangil
Mengingat makin meningkatnya jumlah kunjungan ke RSUD Bangil
serta makin meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan yang
lebih canggih dikaitkan dengan keterbatasan lahan untuk
pengembangan rumah sakit maka pada tanggal 18 Maret 2008 RSUD
Bangil dilakukan relokasi dari yang berada di Jalan dr. Soetomo No.
101 Bangil ke Jalan Raya Raci Bangil.
d. Rumah Sakit Umum Daerah Bangil sebagai Rumah Sakit Badan
Layanan Umum Daerah.
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam
pemberian jasa pelayanan kesehatan dengan memberikan fleksibilitas
dalam pengelolaan keuangan maka pada tanggal 24 Februari 2012
RSUD Bangil ditetapkan sebagai Rumah Sakit BLUD. Dengan status
BLUD tersebut maka RSUD Bangil lebih mengembangkan kegiatan
pelayanan, baik medik maupun non medik terutama melalui kerja
sama dengan pihak lain.

2.2 Gambaran RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan

RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan saat ini merupakan satu-satunya

rumah sakit milik Pemerintah Kabupaten Pasuruan yang beralamat di
Jalan Raya Raci Bangil dengan telepon 0343-744900; 747789 dan
faksimile 0343-747789; 747789 serta mempunyai email
rsud.bangil@gmail.com.
RSUD Bangil berdiri di atas lahan seluas 7,8 ha yang saat ini baru
memanfaatkan lahan seluas 4 ha dengan penggunaan lahan untuk
8
kegiatan pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat serta
pelayanan penunjang medik dan non medik serta pelayanan untuk
publik.
Jenis pelayanan yang ada di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan saat ini
adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan rawat jalan mempunyai sebanyak 23 klinik antara lain
pelayanan
a. Klinik Umum
b. Klinik General Check Up
c. Klinik Gigi dan Mulut Umum
d. Klinik Penyakit Dalam
e. Klinik Paru
f. Klinik Jantung dan Pembuluh Darah
g. Klinik Bedah Umum
h. Klinik Bedah Orthopaedi
i. Klinik Bedah Syaraf
j. Klinik Anak
k. Klinik Kebidanan dan Kandungan
l. Klinik Kulit dan Kelamin
m. Klinik Syaraf
n. Klinik Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)
o. Klinik Mata
p. Klinik Andrologi
q. Klinik Gigi dan Mulut Spesialis
r. Klinik Rehabilitasi Medik
s. Klinik VCT dan CST
t. Klinik Gizi
u. Klinik Psikologi
v. Klinik Komplementer
w. Klinik Diabetes dan Wound Care
Saat ini sedang dikembangkan pelayanan hemodialisa dan onkologi.
2. Pelayanan Gawat Darurat (IGD) memiliki kemampuan penanganan
life saving dengan fasilitas one day care dan penunjang medis selama
24 jam serta pelayanan ambulans 118 selama 24 jam.
3. Pelayanan Rawat Inap memiliki kapasitas 267 tempat tidur terdiri
dari:
a. Kelas III : 167 TT
b. Kelas II : 26 TT
c. Kelas I : 23 TT
d. Kelas VIP : 10 TT
e. Kelas VVIP : 1 TT
f. Non kelas : 17 TT
g. Ruang isolasi : 23 TT
4. Pelayanan rawat intensif yang disediakan terdiri atas ICU, HCU dan
NICU.
5. Pelayanan Bedah Sentral, dengan 5 kamar operasi dengan dilengkapi
ruang pemulihan (recovery room).
6. Pelayanan Penunjang Medis terdiri dari pelayanan Rehabilitasi Medis,
pelayanan Laboratorium Patologi Klinik, pelayanan Laboratorium

9
 Patologi Anatomi, pelayanan Radiologi, pelayanan Farmasi dilengkapi
pelayanan gas medik dan vakum medik dan bank darah.
7. Pelayanan Pemulasaraan Jenasah, kedokteran forensic serta
ditunjang pelayanan pemulangan jenazah.
8. Pelayanan non medis lainnya meliputi pelayanan gizi, sterilisasi dan
laundry, rekam medik, pengelolaan kesehatan lingkungan serta
pemeliharaan sarana medik dan non medik.
9. Pelayanan public antara lain bank dan ATM, kios dan kantin, parkir
dan masjid.
Saat ini RSUD Bangil dalam proses untuk peningkatan kelas rumah sakit
dari kelas C menuju kelas B.

10
 BAB III

VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, TUJUAN DAN MOTTO

RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

3
3.1 Visi
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan mempunyai visi
“Rumah Sakit yang profesional dan berorientasi kepada pelanggan dengan
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien”.

3.2 Misi
Misi yang diemban RSUD Bangil adalah:
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara paripurna dengan
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.
b. Mengembangkan pelayanan kesehatan, sarana prasarana serta tenaga
yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.
c. Mengelola sumber daya dan keuangan secara efektif, efisien, dan
akuntabel

3.3 Falsafah
Falsafah yang dianut RSUD Bangil adalah:
Keikhlasan berbakti, mengabdi dan berbudi mewujudkan pelayanan
kesehatan yang mumpuni, peduli dan manusiawi.

3.4 Nilai-Nilai
Nilai-nilai dasar yang dijunjung adalah:
a. Visioner;
b. Jujur;
c. Tanggungjawab;
d. Komitmen;
e. Disiplin;
f. Kerjasama; dan
g. Peduli.

Implementasi dari nilai-nilai dasar dalam bersikap dan perilaku adalah:

a. SENYUM;
b. SALAM; dan
c. SABAR,

3.5 Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan adalah
meningkatnya pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang bermutu dan
memperhatikan keselamatan pasien melalui:
a. Meningkatnya kualitas sistem dan prosedur pelayanan;
b. Meningkatnya kuantitas dan kualitas SDM sesuai dengan tingkat
perkembangan dan kebutuhan pelayanan;

11
 c. Meningkatnya kuantitas dan kualitas sarana dan prasarana rumah
sakit;
d. Termanfaatkannya sumber daya yang ada secara berhasil guna dan
berdaya guna.

3.6 Motto
Motto pelayanan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan RSUD Bangil adalah
‘Peduli dan Berkualitas dalam Pelayanan’.

12
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI
RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

Struktur organisasi RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan sebagaimana

tercantum dalam Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2012 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah adalah sebagai berikut:

BAGAN ORGANISASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN

DEWAN DIREKTUR
PENGAWAS

KOMITE KOMITE SATUAN PENGAWAS

SMF-SMF
MEDIK KEPERAWATAN INTERNAL

WAKIL DIREKTUR WAKIL DIREKTUR

PELAYANAN UMUM & KEUANGAN

BIDANG BIDANG BIDANG BAGIAN BAGIAN BAGIAN

PELAYANAN PELAYANAN PENUNJANG UMUM PENGEMBANGAN KEUANGAN
MEDIK KEPERAWATAN

SEKSI SEKSI SEKSI SUBBAG SUBBAG SUBBAG

PELAYANAN ASUHAN & PENUNJANG KEPEGWN & HUMAS & PENDPTN &
RAWAT JALAN MUTU MEDIK TATA USAHA PEMASARAN PERBNDHRA
& DARURAT KEPERAWATAN N

SEKSI SEKSI SEKSI SUBBAG SUBBAG SUBBAG

PELAYANAN TENAGA & PENUNJANG RMH TANGGA SUN GRAM & VERIFIKASI
RAWAT INAP & SARANA NON MEDIK & PERLNGKPN EVALUASI &
KHUSUS KEPERAWATAN AKUNTANSI

SEKSI
DIKLAT

INSTALASI- INSTALASI-
INSTALASI INSTALASI

13
1. Tugas dan Fungsi RSUD
a. Tugas Pokok
RSUD mempunyai tugas membantu Bupati dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan masyarakat dalam rangka mendukung
penyelenggaraan tugas-tugas pemerintahan serta melaksanakan tugas
pembantuan yang diberikan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah
Provinsi.
b. Fungsi
Rumah Sakit Umum Daerah mempunyai fungsi:
1) perumusan kebijakan teknis di bidang pelayanan kesehatan;
2) pelaksanaan pelayanan kesehatan secara komprehensif meliputi
peningkatan (promotif), pencegahan (preventif), pengobatan (kuratif)
dan pemulihan (rehabilitatif);
3) pelaksanaan penunjang pelayanan kesehatan;
4) penyelenggaraan pengelolaan keuangan sesuai ketentuan badan
layanan umum daerah;
5) penyusunan Rencana Strategis Bisnis (RSB) serta Rencana Bisnis
dan Anggaran (RBA);
6) pengelolaan administrasi umum Rumah Sakit Umum Daerah;
7) pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan Bupati.

2. Susunan Organisasi RSUD

Susunan organisasi Rumah Sakit Umum Daerah terdiri dari:
a. Jabatan strukrural
Jabatan struktural RSUD dipimpin oleh Direktur, yang membawahi:
1) Wakil Direktur Pelayanan, yang membawahi:
a) Bidang Pelayanan Medik, yang membawahi:
(1) Seksi Pelayanan Rawat Jalan dan Darurat; dan
(2) Seksi Pelayanan Rawat Inap dan Khusus.
b) Bidang Pelayanan Keperawatan, yang membawahi:
(1) Seksi Asuhan dan Mutu Keperawatan; dan
(2) Seksi Tenaga dan Sarana Keperawatan.
c) Bidang Penunjang, yang membawahi:
(1) Seksi Penunjang Medik;
(2) Seksi Penunjang Non Medik; dan
(3) Seksi Pendidikan dan Pelatihan.
2) Wakil Direktur Umum dan Keuangan; yang membawahi:
a) Bagian Umum, yang membawahi:
(1) Subbagian Kepegawaian dan Tata Usaha; dan
(2) Subbagian RumahTangga dan Perlengkapan.
b) Bagian Pengembangan, yang membawahi:
(1) Subbagian Humas dan Pemasaran; dan
(2) Subbagian Penyusunan Program dan Evaluasi.
c) Bagian Keuangan, yang membawahi:
(1) Subbagian Pendapatan dan Perbendaharaan; dan
(2) Subbagian Verifikasi dan Akuntansi.

14
b. Dewan Pengawas
Dewan Pengawas merupakan organ RSUD yang mempunyai fungsi
sebagai pembina, pengarah dan pengawas RSUD.

c. Komite-Komite
Komite yang ada di RSUD meliputi:
1) Komite Medik;
2) Komite Keperawatan;
3) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
4) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
5) Komite Kesehatan dan Keselamatan Pasien; dan
6) Komite Etik dan Hukum.

d. Satuan Pemeriksaan Internal (SPI)

SPI merupakan perangkat/aparat pemeriksaan internal rumah sakit yang
bertanggungjawab kepada Direktur dan yang bertugas melakukan
pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu pimpinan
Rumah Sakit untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan
pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam
menyelenggarakan bisnis yang sehat.

e. Instalasi-Instalasi
Instalasi merupakan unit pelayanan fungsional yang dibentuk sebagai
upaya penyelenggaraan pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan kesehatan
Instalasi yang dibentuk di RSUD meliputi:
1) Instalasi rawat jalan;
2) Instalasi rawat inap;
3) Instalasi gawat darurat;
4) Instalasi rawat intensif;
5) Instalasi bedah sentral;
6) Instalasi patologi klinik;
7) Instalasi patologi anatomi;
8) Instalasi radiodiagnostik dan radioterapi;
9) Instalasi rehabilitasi medik;
10) Instalasi farmasi;
11) Instalasi pemulasaraan jenazah;
12) Instalasi gizi;
13) Instalasi sterilisasi dan laundry;
14) Instalasi rekam medik;
15) Instalasi pemeliharaan sarana medik;
16) Instalasi gas medik dan vakum medik;
17) Instalasi kesehataran lingkungan;
18) Instalasi pemeliharaan sarana non medik; dan
19) Instalasi pengolahan data elektronik.
Instalasi-instalasi di atas apabila dianggap perlu dapat dibentuk unit-
unit kerja di bawahnya.

15
 f. Kelompok Jabatan Fungsional.
Merupakan sejumlah tenaga fungsional yang terbagi dalam berbagai
kelompok sesuai dengan keahliannya.

3. Tim-Tim
Selain jabatan yang tercantum dalam struktur organisasi RSUD di atas,
terdapat juga organisasi yang sifatnya ad hoc dalam bentuk Tim-Tim, antara
lain:
1) Tim Farmasi dan Terapi;
2) Tim Rekam Medik;
3) Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS);
4) Tim PONEK;
5) Tim TB DOTs;
6) Tim HIV/AIDS;
7) Tim Akreditasi Rumah Sakit;
8) Tim Rekruitmen Pegawai;
9) Dan lain-lain

16
 LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PELAYANAN ..........................................

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan Pelayanan

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V
LOGISTIK

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata Laksana Pelayanan

1
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata Laksana Pelayanan

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

BAB IX
PENUTUP

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NAMA PEJABAT.
Pangkat
NIP.

2
 LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN PELAYANAN ..........................................

BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
DEFINISI

BAB III
RUANG LINGKUP PELAYANAN

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Kebijakan Pelayanan
B. Tata Laksana Pelayanan

BAB V
DOKUMENTASI

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NAMA PEJABAT.
Pangkat
NIP.

3
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : ......../......../........./.........

TENTANG
…………………………………………………………
.....................................................................

DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN.

Menimbang : a. bahwa ……………………(landasan filosofis, sosiologis);

b. bahwa …………………………………...........................;
c. bahwa ...........................(landasan yuridis).

Mengingat : 1.Undang-Undang .....................................;

2. Peraturan Menteri
Kesehatan........................................;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : .................................(judul keputusan)

KESATU : .................................
KEDUA : ..................................

KE..... : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1.
2. dan seterusnya

4
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : ......../......../........./.........

TENTANG
PROGRAM ...........................................................
TAHUN.............

DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN.

Menimbang : a. bahwa ……………………(landasan filosofis, sosiologis);

b. bahwa …………………………………...........................;
c. bahwa ...........................(landasan yuridis).

Mengingat : 1.Undang-Undang .....................................;

2. Peraturan
Pemerintah ...............................;
3. Peraturan Menteri
Kesehatan........................................;
4. Keputusan Menteri
Kesehatan ..................................:
5. Peraturan Daerah Kabupaten
Pasuruan ................’
6 dan seterusnya.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PROGRAM ...........................................................................

.............................................................................
KESATU : Program ........................................sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan Direktur ini.
KEDUA : Program ............ sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU agar digunakan sebagai acuan bagi ....................
(unit kerja) dalam pelaksanaan tugasnya.
KETIGA : Agar pelaksanaan program dapat berhasil guna dan berdaya
guna maka perlu dilakukan sosialisasi, advokasi,
sinkronisasi dan koordinasi dengan unit kerja atau pihak
terkait lainnya.
KEEMPAT : Penanggung jawab program wajib melaporkan hasil
kegiatannya kepada Direktur.
KELIMA : Membebankan segala biaya pelaksanaan Keputusan ini
pada Anggaran RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan dan
sumber lain yang tidak mengikat.

5
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1.
2. dan seterusnya

6
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR :
TANGGAL :

PROGRAM ..........................................
TAHUN ...............

I. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terakait dengan program

II. Latar Belakang

Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan di sini merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.

IV. Kegiatan Pokok dan Riancian Kegiatan

Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
program tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
Kegiatan Pokok dapat diperinci sebagai berikut:
A. Sumber Daya Manusia
1. Orientasi
2. Pelatihan
3. Evaluasi Kinerja
B. Fasilitas
1. Pemeliharaan
2. Kalibrasi
3. Penambahan/Pengurangan
C. Mutu
D. Keselamatan Pasien
E. Keselamatan Kerja
F. Pencegahan Infeksi

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

7
 Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat,melakukan audit dan lain-lain.

VI. Sasaran
Target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
 Spesifik, sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
 Measureable, sasaran harus terukur dan dapat digunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
 Aggressive but Attainable, apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
 Result oriented, sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan hasil
yang ingin dicapai.
 Time bound, sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa
bulan, sebaiknya kurang dari setahun.

VII. Jadwal (Schedule) Pelaksanaan Kegiatan

Merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program.Contoh jadwal dapat dibuat time table sebagai
berikut:
BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 12

VIII. Pembiayaan
Untuk membiayai kegiatan program maka perlu disebutkan sumber
anggarannya serta diperinci menurut kegiatannya, apabila diperlukan
dapat diperinci menurut jenis belanjanya sesuai kode rekening pada
penyusunan anggaran.

IX. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

 Evaluasi pelaksaaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal (schedule)
kegiatan setiap berapa lama sekali untuk mengetahui pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal.
 Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.

X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

8
 Pencatatan adalah pencatatan kegiatan, bagaimana melakukan
pencatatan atau membuat dokumen kegiatan.
 Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu berapa lama laporan harus dibuat dan dilaporkan kepada
siapa saja.

 Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh

berupa bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
dilakukan.

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

9
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

1) Tujuan penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

2) Manfaat SPO
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit/Akreditasi RS.
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.

3) Pengelolaan SPO
a) Direktur menunjuk Tim Akreditasi Rumah Sakit sebagai pengelola SPO
di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
b) Pengelola SPO mempunyai fungsi:
 Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki terhadap
SPO yang telah disusun oleh unit kerja, baik dari segi bahasa
maupun penulisan;
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih
SPO antar unit kerja;
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani
oleh Direktur.
c) Pelaksana atau Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk menyusun
dan membuat rancangan SPO berdasarkan analisa kebutuhan.
d) SPO yang telah disusun atau perubahan SPO yang dibuat oleh Unit
Kerja diajukan kepada Tim Akreditasi Rumah Sakit untuk melakukan
pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO
sudah ada.

4) Penyusunan SPO
a) SPO harus dibuat/ditulis oleh unit kerja yang melakukan pekerjaan
tersebut.
b) Unit kerja melakukan identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi
apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SPO atau belum
dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau
tidak.
c) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit

10
 Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di
Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu
Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat
pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada.
SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang
harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah
seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
d) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Akreditasi Rumah Sakit diminta memberikan
tanggapan.
e) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
f) SPO agar menghindari menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek harus jelas. SPO tidak diperbolehkan menggunakan
kata yang menimbulkan makna ganda seperti kata : atau, mungkin,
barangkali dan kata lain yang semakna.
g) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
h) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPOpelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
i) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subjek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PEMERIKSAAN BARANG

11
 PENEMPATAN DI GUDANG

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
j) Untuk SPO yang ada kaitannya dengan kegiatan Unit Kerja lain maka
dalam penyusunannya harus melibatkan Unit Kerja terkait.
k) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba.
l) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi kepada mereka. Apabila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut dapat diberikan pelatihan.
5) Keberhasilan Penyusunan SPO
Keberhasilan penyusunan SPO dipengaruhi oleh:
a) Adanya komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya;
b) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek
psikologis;
c) Adanya target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati;
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
6) Pengajuan SPO
a) Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan SPO atau
Formulir Permintaan Perbaikan Dokumen dan disampaikan kepada
Tim Akreditasi Rumah Sakit dengan melampirkan rancangan awal
SPO.
b) Tim Akreditasi Rumah Sakit berkoordinasi dengan Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang diajukan
untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan
regulasi RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
c) Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit
Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan
usulan SPO.
d) Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Tim Akreditasi
Rumah Sakit mengajukannya kepada Direktur RS.
e) Tim Akreditasi Rumah Sakit menyampaikan duplikat SPO yang telah
disahkan kepada Unit Kerja terkait.
7) Pemberlakukan SPO
a) Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditandatangani oleh Direktur RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan.
b) Apabila SPO yang sudah ditandatangani Direktur, di kemudian hari
ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada
12
 sebelumnya, maka Tim Akreditasi Rumah Sakit berkoordinasi dengan
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan
kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada
Direktur.

8) Penyimpanan SPO
a) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat
Akreditasi Rumah Sakit.
b) Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali apabila diperlukan.
c) Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut digunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah
Sekretariat Akreditasi RS dengan membubuhkan cap ”Duplikat”
disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf Sekretaris Akreditasi RS
yang melakukan penggandaan dokumen disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
d) Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena direvisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat
Akreditasi RS, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang
masih berlaku.
e) Tim Akreditasi Rumah Sakit dapat memusnahkan duplikat SPO yang
tidak berlaku, akan tetapi SPO yang asli tetap disimpan sampai batas
waktu sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan.
f) SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik dan diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
staf RS yang berwenang.
g) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah Sakit, harus
dengan persetujuan Direktur RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
9) Pendistribusian SPO
a) Pendistribusian SPO dilakukan oleh Sekretariat Akreditasi RS dengan
menggunakan formulir tanda terima SPO.
b) Distribusi SPO dapat untuk unit kerja tertentu atau untuk seluruh
unit kerja tergantung jenis SPO. Apabila merupakan acuan untuk
melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO didistribusikan ke
semua unit kerja, sedangkan apabila memuat kegiatan untuk unit
kerja tertentu maka hanya didistribusikan ke unit kerja tertentu dan
unit terkait sesuai yang tertulis dalam SPO.
10) Evaluasi SPO
a) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan, selama-
lamanya 3 tahun sekali.
b) Hasil evaluasi dapat berupa:
 SPO masih tetap dapat digunakan;

13
  SPO perlu diubah (ditambah atau dikurangi sebagian) atau
addendum.
 SPO perlu diganti (berubah sebagian besar/seluruhnya);
c) Perbaikan atau revisi dilakukan:
(1) Atas instruksi Direktur;
(2) Terjadi perubahan organisasi RS;
(3) Usulan Unit Kerja;
(4) Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal;
(5) Perubahan regulasi pemerintah;
(6) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi.
d) Apabila terjadi pergantian Direktur RS, sedangkan SPO memang masih
sesuai untuk digunakan maka tidak perlu dilakukan perbaikan/revisi.
11) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah
sebagai berikut :
a) Kepala
(1) Kepala sebelah kiri memuat
(a) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas Nama
Rumah Sakit dan gambar logo RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan.
(b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo RSUD Bangil Kabupaten Pasuruandan dicantumkan nama
unit kerja pembuat SPO.

(2) Kepala sebelah kanan memuat

(a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(b) Nomor Dokumen dicantumkan secara simetris dibawah judul,
diisi dengan nomor SPO yang diperoleh dari Sekretariat
Akreditasi Rumah Sakit.

Penomoran SPO menggunakan format sebagai berikut:

AA/XXX/YY

Tahun ditetapkan (dua digit)

Nomor SPO
Kode Unit pembuat SPO

Kode Unit Kerja Pembuat SPO

01 : Instalasi Rawat Jalan
02 : Instalasi Rawat Inap
03 : Instalasi Gawat Darurat
04 : Instalasi Rawat Intensif
05 : Instalasi Bedah Sentral
06 : Instalasi Patologi Klinik
07 : Instalasi Patologi Anatomi
08 : Instalasi Radiodiagnostik & Radioterapi
09 : Instalasi Rehabilitasi Medik
10 : Instalasi Farmasi dan Tim Farmasi & Terapi

14
 11 : Instalasi Pemulasaraan Jenazah
12 : Instalasi Gizi
13 : Instalasi Sterilisasi dan Laundry
14 : Instalasi Rekam Medik danTim Rekam Medik
15 : Instalasi Gas Medik dan Vakum Medik
16 : Instalasi Pemeliharaan Sarana Medik
17 : Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medik
18 : Instalasi Kesehatan Lingkungan
19 : Instalasi Pengolahan Data Elektronik
20 : Komite Medik
21 : Komite Keperawatan
22 : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
23 : Komite Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi (PPI)
24 : Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
25 : Komite Etik dan Hukum
26 : Tim PONEK
27 : Tim HIV/AIDS
28 : Tim TB DOTS
29 : Tim PKRS
30 : Bidang Pelayanan Medis
31 : Bidang Pelayanan Keperawatan
32 : Bidang Penunjang
33 : Bagian Umum
34 : Bagian Keuangan
35 : Bagian Pengembangan
36 : Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian
37 dst. menyesuaikan kebutuhan.
(3) Nomor Revisi, dicantumkan secara simetris di bawah judul, diisi
dengan status revisi menggunakan angka, yaitu:
 Dokumen baru diberi angka 0 (nol);
 Dokumen revisi pertama diberi angka 1;
 Dan seterusnya.
(4) Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul, diisi dengan
nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman SPO
tersebut, yaitu:
 Halaman 1/6, artinya halaman pertama dari total 6 halaman;
 Halaman 2/6, artinya halaman kedua dari total 6 halaman;
 Dan seterusnya.
(5) Tanggal Terbit, dicantumkan di bawah nomor dokumen dan
diberikan sesuai tanggal terbitnya/ diberlakukannya SPO tersebut.
(6) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.
b) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
(1) Pengertian
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
15
 Contoh:
Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identitaspasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang
tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.

(2) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ...................................”
Contoh:
Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien
di rawat di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
(3) Kebijakan
berisi kebijakan Direktur RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait.
Contoh :
Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien (Peraturan Direktur Nomor ...........................tentang
Pedoman Keselamatan Pasien).
(4) Prosedur
bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan
harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh:
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
(a) Persiapan Alat:
 Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
 Berkas Rekam Medis pasien
 Alat Tulis
(b) Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis)sesuai berkas RekamMedis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam, Bapak/Ibu”
 dst.....

(5) Unit terkait

berisi unit-unit yang terkait dengan pelaksanaan SPOterkait dalam
proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat,
Intensif Care Unit, High Care Unit (HCU)
16
 Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

JUDUL SPO

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

RSUD BANGIL
0 -/-
KAB. PASURUAN
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit DIREKTUR RSUD BANGIL
PROSEDUR KABUPATEN PASURUAN
OPERASIONAL ……………………

Nama Lengkap
Diisi Nama Unit Pangkat
Pembuatan SPO NIP.

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

17
 Format SPO halaman ke-2 dst.

JUDUL SPO

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

RSUD BANGIL
0 -/-
KAB. PASURUAN

Unit Terkait

18
 FORMULIR

PENGIRIMAN USULAN DOKUMEN BARU

KEPADA : Tim Akreditasi Rumah Sakit

DARI :
TANGGAL :

JENIS JUMLAH
NO JUDUL DOKUMEN ALASAN
DOKUMEN*) HALAMAN
1 2 3 4 5

PENERIMA PENGIRIM

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP/NRP NIP/NRP

*) Diisi Pedoman/Panduan/SPO/Program

19
 FORMULIR

PENGEMBALIAN DOKUMEN

KEPADA : Tim Akreditasi Rumah Sakit

DARI :
TANGGAL :

JENIS NOMOR ALASAN

NO JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN*) DOKUMEN PENGEMBALIAN
1 2 3 4 5

PENERIMA PENGIRIM

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP/NRP NIP/NRP

*) Diisi Pedoman/Panduan/SPO/Program

FORMULIR

PERMINTAAN PERBAIKAN DOKUMEN

Kepada : Tim Akreditasi Rumah Sakit

Dari :

20
Tanggal :

Jenis Perbaikan : Perubahan / Penggantian **)

JENIS NOMOR ALASAN

NO JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN*) DOKUMEN PERBAIKAN
1 2 3 4 5

PENERIMA PENGIRIM

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP/NRP NIP/NRP

*) Diisi Pedoman/Panduan/SPO/Program
**) Coret yang tidak perlu

FORMULIR

CATATAN PERBAIKAN DOKUMEN

Jenis Dokumen :

Judul Dokumen :

Nomor Dokumen :

MATERI
NO SEBELUMNYA PERBAIKAN
PERUBAHAN
1 2 3 4

21
Pasuruan, .................

PENGUSUL

NAMA JELAS
NIP/NRP

22