CEKLIS KESELAMATAN PEMBEDAHAN RSUD BANGIL

NAMA PASIEN : DIAGNOSA :

RM : TINDAKAN OPERASI :
UMUR : KAMAR OPERASI : 1 2 3
UNIT ASAL : PAV IGD VK/KB 4 5
BANGSAL …………………………….
 SEBELUM INDUKSI ANASTESI (SIGN IN) SEBELUM INSISI KULIT (TIME OUT) SEBELUM MENINGGALKAN KAMAR OPERASI (SIGN OUT)
1. Apakah pasien telah dikonfirmasi nama, lapangan o Konfirmasi : apakah anggota seluruh tim telah memperkenalkan nama 1. Perawat secara lisan menyampaikan
operasi, prosedur, dan inform concent ? dan peran mereka o Nama dari prosedur
o Sudah o Konfirmasi : nama pasien, prosedur dan dimana insisi akan dilakukan …………………………………………………………………………..
2. Apakah lapangan operasi sudah di beri tanda ? o Apakah instrument, alat habis pakai (kasa), dan jarum
o Sudah 1. Apakah antibiotic profilaksis telah diberikan dalam 60 menit terakhir telah dihitung dan sesuai Tidak Ya
o Tidak perlu o Sudah …………………………………………………………………………..
3. Apakah mesin anastesi dan premedikasi telah o Labeling dari specimen (baca label specimen dengan
diperiksa ? Antisipasi langkah kritis keras termasuk nama pasien)
o Ya Terhadap ahli bedah : o Adakah masalah terhadap peralatan yang dipakai
4. Apakah alat pulse oksimetri yang terpasang telah 2. Adakah keadaan kritis/langkah yang tidak rutin ? Tidak Ya Tidak Ya
diperiksa ? ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
o Ya 3. Adakah antisipasi kehilangan darah ? Tidak Ya 2. Terhadap ahli bedah, anastesis dan perawat
5. Apakah pasien memiliki riwayat : ……………………………………………………………………………………………….. o Adakah hal yang penting untuk pulih sadar dan
Alergi/Infeksi/HIV/Hepatitis/TB Terhadap anastesis : perawatan pasien telah diperhatikan ?
o Ya …………………………………………………………………… 4. Adakah kondisi khusus pada pasien ? Tidak Ya Tidak Ya
o Tidak ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
6. Kesulitan menjaga jalan napas atau resiko aspirasi Terhadap tim perawat :
o Ya, dan tersedia peralatan dan bantuan 5. Apakah semua peralatan sudah steril sesuai dengan indicator ?
o Tidak Tidak Ya
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kg pada anak) ……………………………………………………………………………………………….
o Ya, dan dua IV line/akses sentral dan cairan telah 6. Adakah masalah pada peralatan ? Tidak Ya
disediakan ………………………………………………………………………………………………..
o Tidak 7. Apakah foto-foto pasien yang penting telah ditampilkan ?
o Sudah
o Tidak perlu
8. Berapa jumlah kasa yang disiapkan ? ................ lbr

Tanda tangan dokter anastesi Tanda tangan dokter bedah Tanda tangan perawat

Nama : …………………………………. Nama : …………………………………. Nama : ………………………………….