NO.

RM : TGL LAHIR : KESELAMATAN OPERASI DI RUANG OPERASI

NAMA : ALAMAT : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S. K LERIK KUPANG

Sebelum Induksi Anestesi (Sign In) Sebelum insisi kulit (Time Out) dilakukan oleh dokter Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (sign out)
Dilakukan Oleh Dokter Anestesi Dan Perawat anestesi, dokter bedah, perawat dilakukan oleh dokter anestesi, dokter bedah dan perawat

1. Apakah identitas pasien, lokasi operasi, prosedur 1. Pastikan setiap anggota telah perkenalkan diri 1. Perawat mengkonfirmasikan secara verbal nama prosedur
operasi dan inform consent sudah sesuai Dr. Bedah…………………….. tindakan operasi…………………………………………..
Ya Asisten bedah…………………. Kelengkapan dalam jumlah
Tidak Asisten anestesi……………….. Instrumen ………………………………
Instrument…………………….. Kasa ……………………………….
2. Apakah lokasi operasi sudah ditandai ? Jarum ……………………………….
Ya 2. Pastikan nama pasien, prosedur dan lokasi insisi yang Pemberian label pada specimen (nama jelas)
Tidak akan dilakukan sudah benar……………… ……………………………………………...
3. Apakah mesin anestesi dan obat-obatan telah 3. Apakah antibiotic profilaksis sudah diberikan pada 60 Bilamana terdapat masalah pada alat
diperiksa kelengkapannya? menit terakhir ? ……………………………………………...
Ya Ya 2. Kepada dokter bedah, dokter anestesi, perawat :
Tidak Tidak Apa yang perlu diperhatikan dalam masa pulih sadar dan
4. Apakah oxymetri terpasang pada pasien dan 4. Antisipasi terhadap situasi kritis manajemen pasien di ruangan……………………………
berfungsi ? Untuk Dokter Bedah :
Ya Apa saja situasi kritis atau tidak terduga ?.....................
Tidak Berapa lama kasus terselesaikan ?
Apa antisipasi bila kehilangan
5. Apakah pasien mempunyai banyak darah ?
a. Alergi ? Untuk Dokter Anestesi :
Ya Apakah ada hal spesifik yang Tanda Tangan
Tidak Perlu diperhtikan ?
b. Adakah kesulitan jalan napas atau resiko Untuk Perawat :
aspirasi Apakah kesterilan alat operasi sudah
Ya, peralatan dan asisten tersedia dipastikan (termasuk indicator hasil)?.............................
Dr. Bedah :
Tidak 5. Apakah ada peralatan yang perlu diperhatikan ?
c. Resiko kehilangan darah >500ml (7ml/kgBB Adakah gambaran visual yang perlu ditampilkan?
pada anak)
Ya, tersedia akses 2IV dan cairan terencana
Tidak
Dr. Anestesi :

Tim Nama Tanda tangan

Tim Nama Tanda tangan
Perawat Sirkuler :