PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K. LERIK

Jl. Timor Raya - No. 134 - Pasir Panjang
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

NO MR :

FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

Nama Pasien : ………………………………………. Telpon/Hp : ………………………………..

Jaminan : BPJS / JAMKESDA/ E-KTP / Umum Umur / : …………………………………

Alamat
Kelurahan : ……………………………………… Tgl Lahir : ………………………………….
Jln : ……………………………………….
RT/RW : ………………………………………

Tanggal : Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan

FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

1. ANESTESIA UMUM (AU)

AU adalah teknik pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar, tidak dapat dirangsang
dan tidak merasakan sakt. Obat bius untuk AU berupa obat yang disuntikkan kedalam pembuluh darah
atau zat anestesi yang dapat dihirup/dihisap, terutama pada bayi/anak, lama kerja obat disesuaikan dengan
lama operasi.
KELEBIHAN TEKNIK AU :
 Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak merasakan nyeri, teknik dan lama pembiusan
bisa disesuaikan dengan lama operasi.
KEKURANGAN TEKNIK AU :
 Pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum. Obat bius memiliki efek keseluruh tubuh
termasuk pembuluh janin dalam kandungan.
KOMPLIKASI/EFEK SAMPING :
 Beresiko mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, aspirasi, alergi,
kesulitan pemasangan pipa pernapasan.
2. ANESTESIA SPINAL/EPIDURAL
Anestesia spinal/epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut kebawah (perut
sampai ujung kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa mersakan nyeri. Bila pasien mengiginkan untuk tidur
maka dokter dapat memberiobat tidur/penenang melalui suntikkan.
KELEBIHAN TEKNIK ANESTESIA SPINAL/EPIDURAL:
 Jumlah obat yang diberikan sedikit dan tidak mempengaruhi organ atau janin.
 Bila tidak mual/muntah bisa langsung minum tanpa harus menunggu flatus
KELEMAHAN SPINAL/EPIDURAL :
 Pasca bedah harus berbaring, tidak boleh duduk/bangun selama 12 jam
KOMPLIKASI/EFEK SAMPING :
 Beresiko mual/muntah, alergi, sakit kepala, sulit buang air kecil, gangguan pernapasan, kejang.
 Kelumpuhan atau kesimutan/rasa gatal ditungkai yang memanjang, bersifat sementara dan bisa
sembuh kembali
3. BLOK PERIFER
Blok perifer adalah teknik pembiusan yang hanya melibatkan sebagian tubuh saja.
KOMPLIKASI/EFEK SAMPING :
 Rasa kesemutan atau gangguan bergerak berkepanjangan bersifat sementara, pendarahan dibawah
kulit, tertusuknya lapisan paruh, pembiusan yang tidak komplit, alergi, kejang. (sebagian tubuh
terbius).
4. SEDASI
a. Sedasi Ringan
Teknik pembiusan dengan penyuntikan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih
memiliki respon normal terhadap rangsangan verbal dan tetap dapat mempertahankan patensi dari
jalan nafasnya.
b. Sedasi Sedang
Teknik pembiusan dengan penyuntikan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih
memiliki respon terhadap rangsangan verbal.dapat diikuti atau tidak diikutioleh rangsangan tekan yang
DOKUMEN REKAM MEDIK RMK 06 HAL.1
 PEMERINTAH KOTA KUPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K. LERIK
Jl. Timor Raya - No. 134 - Pasir Panjang
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

NO MR :
ringan dan pasien masih dapat menjaga patensi jalan nafasnya sendiri. Pada sedasi modeerat terjadi
perubahan ringan dari respon pernafasan namun fungsi kerja jantung serta pembuluh darah masih tetap
dipertahankan dalam keadaan normal.
c. Sedasi Dalam
Teknik pembiusan dengan penyuntikan obat yag dapat menyebabkan pasien mengantuk, tidur, serta
tidak mudah dibangunkan tetapi masih memberikan respon terhadap rangsangan berulang atau
rangsangan nyeri. Respon pernafasan sudah mulai ternganggu dimana nafas spontan sudah mulai tidak
adekuat dan pasien tidak dapat mempertahankan patensi dari jalan nafasnya. Sedasi dalam dapat
berpengaruh terhadap fungsi kerja jantung dan pembuluh darah terutama pasien sakit berat, sehingga
tindakan sedasi dalam membutuhkan alat monitoring yang lebih lengkap dari sedasi ringan maupun
sedasi moderat.

KELEBIHAN TEKNIK SEDASI :

Selama tindakan pasien dalam keadaan mengantuk dan tidur, dapat memiliki efekamnesia

KELEMAHAN TEKNIK SEDASI :

Pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum.Sampai 24 jm pasca sedasi pasien tidak
diperbolehkan mengendarai mobil, mengoperasikan mesin dan menandatangani dokumen penting
yang bersifat legal.

KOMPLIKASI SEDASI:

Beresiko mual/ muntah, menggigil, pusing, mengantuk, alergi, aspirasi. Terdapat kemungkinan
bergeser menjadi sedasi dalam atau pemasangan pipa pernafasan.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah membaca atau dibacakanketerangan diatas dan telah dijelaskan
terkait dengan prosedur anestesia dan sedasi yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak /
ayah / ibu *)
 Nama :.......................................................................................................................
 Umur/jenis kelamin :.................................................Tahun, Laki-laki / Perempuan*)
 Alamat :........................................................................................................................
 No.Telp :........................................................................................................................
 Diagnosa :........................................................................................................................
 Rencana tindakan :........................................................................................................................
 Jenis anestesia :....................................................................................................................................

Dokter yang menjelaskan Pihak yang dijelaskan,

(.........................................) (........................................)
Tanda tangan & nama terang tanda tangan & nama terang

DOKUMEN REKAM MEDIK RMK 06 HAL.2