SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

RS MAMAMI
HARI : .............................. TANGGAL : ............................. SAMPAI PUKUL 24.00 WIB.
RUANG RAWAT INAP :.......................................................................................................
VIP :....................................................................................................... TT
KELAS I :....................................................................................................... TT
KELAS II :....................................................................................................... TT
KELAS III :....................................................................................................... TT

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANGAN LAIN
NO NAMA PASIEN NO. RM KELAS SMF NO. NAMA PASIEN NO. RM KELAS SMF DARI RUANG/KELAS
  2 3 4 5 6 7 8 9 10
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

A. PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANGAN LAIN
NO NAMA PASIEN NO. RM KELAS DARI RUANG/KELAS DIAGNOSA
  1 2 3 4 5
           
           
           
           
           
B. PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR
DI LARI MATI
NAMA NO. TANGGAL DI RUJUK PINDAH CARA
NO. KELAS DIIJINKAN RUJUK PULANG DIAG
PASIEN RM MASUK KE RS > KE RS < 48 > 48 BAYAR
PULANG KE RS PAKSA NOSA
TINGGI LAIN JAM JAM
LAIN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             

RESUME KELAS I KELAS II KELAS III RESUME KELAS I KELAS II KELAS III
1. Pasien Awal .............. ................. ....................
2. Pasien Masuk .............. ................. .................... 11. Pasien Dipindahkan .............. ................ ..............
12. Mati < 48 Jam .............. ................ ..............
3. Pasien Pindahan .............. ................. ....................
13. Mati > 48 Jam .............. ................ ..............

4. Total Pasien Dirawat .............. ................. ....................

5. Pasien Diijinkan pulang
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien pindah ke RS lain
8. Pasien pulang paksa
14. Total Pasien keluar .............. ................ ..............
.............. ................. .................... 15. Banyaknya Pasien
yang masih dirawat( 4 – 14) .............. ................ ..............
.............. ................. ....................
DIBUAT PADA TANGGAL :............................................................
.............. ................. ....................
KEPALA RAWAT INAP...........................................
.............. ................. ....................

9. Pasien Melarikan Diri .............. ................. .................... (____________________________________)

10. Total Pasien Keluar Hidup .............. ................. ....................