RM.

4
PEMERINTAH KOTA KUPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K. LERIK
Jl. Timor Raya - No. 134 - Pasir Panjang
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

LEMBAR KONSULTASI
Unit Yang Meminta
NAMA : Tgl. :
Tgl. Lahir :
Umur :
No. RM :

Yth. TS :

(dr. ………………………….)
JAWABAN

(dr. ………………………….)
 RM. 4
Unit Yang Meminta
NAMA : Tgl. :
Tgl. Lahir :
Umur :
No. RM :

Yth. TS :

(dr. ………………………….)
JAWABAN Tgl.

(dr. ………………………….)
RM. 4