No RM :

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT Nama :
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
Tgl Lahir :
PARAPAT
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com
JenisKelamin : L / P

ASSESMEN KEPERAWATAN JIWA RAWAT INAP

RUANG RAWAT :................................... TANGGAL DIRAWAT
……………………………………………………………
1. ALASAN MASUK :

2. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak
Berhasil

No RM :

Nama :

Tgl Lahir :
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com

RESUME KLINIS PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

A. Anamnesis :

B. Riwayat Penyakit Terdahulu :

C. Riwayat Penggunaan Obat :

D. Riwayat Penggunaan Narkoba :

1. Jenis Zat :
2. Frekuensi Pemakaian :
3. Cara Pakai :
4. Dosis Sekali Pakai :
5. Kapan Terakhir Menggunakan Zat Tersebut :

E. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

F. Pengkajian Awal Medis Penyakit Psikiatri :

1. Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah O Jelek

2. Status Psikiatri
Kesan Umum :................................................................................................
Kesadaran :................................................................................................
Mood / Afek :................................................................................................
Proses Pikir :................................................................................................
Persepsi :................................................................................................
Intelegensia :................................................................................................
Dorongan insting :.............................................................................................
Psikomotor :................................................................................................
Pembicara :................................................................................................

Catatan :

No RM :

Nama :

Tgl Lahir :
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com

RINGKASAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk :……. …….-……….-………… Ruang Kelas :…………………

Tanggal Keluar : :……. …….-……….-………. DPJP :…………………

Diagnosi : :……. …….-……….-…………… DPJP Utama :…………………

Alasan Pulang : Sembuh Pindah Rumah Sakit Pulang Paksa Meninggal Dunia

Mobilisasi Saat Pulang : Mandiri Dibantu Sebagian Dibantu Penuh

Alat Bantu : Tongkat Kursi Roda Brancard Lain-Lain

Alat Kesehatan Yang : Dower Chateter Double Lumen Roda

Terpasang : NGT Tracheastube Lain-Lain

DIISI OLEH PERAWAT

Keadaan Pasien saat pulang : Suhu :…….. ⸰C Nadi :…….x/mnt Pernafasan :…….x/mntTensi :…….mmHg

Diet / nutrisi : Oral NGT Diet khusus : jelaskan ……………………………………………………

Batasan Cairan :……………………………………………………………………………………...

BAB : Normal liestomi / klostomi Ikontinensaalvi

BAK : Normal D. catheter Tgl. Pemasangan……………………………

Inkontiensiaurin

Edukasi / Penyuluhan kesehatan yang sudah diberikan :

Penyakit dan pengobatannya Mengatasi Nyeri

Perawatan di rumah Perawatan luka

Persiapan di lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di rumah

Masalah Keperawatan selama dirawat :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………

Anjuran Setelah Pulang :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………

OBAT YANG DITERUSKAN

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………
 BARANG DAN HASIL PEMERIKSAAN DISERAHKAN PADA KELUARGA

Hasil Laboratorium : Lembar

Foto Ro/CT scan/MSCT/MRI-MRA : Lembar

Hasil USG : Lembar

Ringkasan Pulang : ada / tidak ada

Surat Keterangan sakit : Lembar

Asuransi : ada / tidak ada

Kartu Golongan Darah : ada / tidak ada

Surat Keterangan Sakit : ada / tidak ada

Surat Kontrol : ada / tidak ada

Lain-lain :
……………………………………………………………………………………….

RENCANA KONTROL SELANJUTNYA

Poliklinik :

No. Tanggal Hari Jam Nama Dokter Klinik

Parapat, ……………..

Diserahkan oleh : Diserahkan Oleh : Diserahkan Oleh :

PPJP Pasien / Keluarga Karuang / wakaru / PJ Shift

(….…………………) (…………………….) (………………………….)

No RM :

Nama :

Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : L/P

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com

PERSETUJUAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
No MATERI PENJELASAN ISI MATERI
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa saya
telah mendapat informasi tentang kondisi, diagnosa dan
1 HASIL PEMERIKSAAN kemungkinan kesembuhan penyakit saya.

Saya telah diberi kesempatan bertanya perihal penyakit serta

rencana Tindakan / prosedur terapi yang akan dilakukan.

saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang

Tindakan medis yang akan dilakukan kepada saya dan resiko
2 RESIKO apabila saya menolak/menerima terapi.

Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari

Tindakan/prosedur terapi yang akan dilakukan.

Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang

beberapa alternatif dalam proses terapi yang akan saya jalani dan
3 ALTERNATIF keuntungan/kelebihan dan tingkat keberhasilannya.

Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah

keputusan saya setiap saat sebelum Tindakan/prosedur terapi
dilakukan termasuk setelah saya menandatangani formulir ini.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Nama dan TTD Petugas
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(………………….……………)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami

dan mengerti hal-hal di atas secara benar dan jelas. Nama dan TTD Pasien / Keluarga

(…………………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN No RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT Nama :

Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : L/P

 JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com

INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN

Pelaksanaan Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Tujuan
5 Indikasi
6 Tata Cara
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan resiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi
PEMBERIAN INFORMASI
PEMASANGAN RESTRAIN TANDA (V)
Restrain adalah terapi dengan menggunakan alat-alat mekanik atau manual untuk membatasi
mobilitas fisik klien.
1. Memenuhi kebutuhan pasien akan keselamatan dan rasa aman
2. Memberi perlindungan pada pasien dari kecelakaan
3. Menghindari yang membahayakan pasien
1. Perilaku kekerasan yang membahayakan diri sendiri dan lingkungannya.
2. Perilaku agitasi yang tidak dapat diatasi dengan obat-obat.
3. Pasien yang mengalami gangguan kesadaran
4. Pasien yang membutuhkan bantuan untuk mendapatkan rasa aman dan pengendalian diri
5. Ancaman terhadap integritas tubuh berhubungan dengan penolakan pasien untuk istirahat,
makan dan minum.
Terapi menggunakan alat-alat mekanik atau manual, pakai jaket atau tali dalam 1x24 jam
1. Gerak fisik terbatas
2. Pemenuhan aktifitas sehari-hari perlu dibantu
3. Rasa tidak nyaman
1. Luka lecet
2. Decubitus
Medan,………………..Jam……………………..

Tandatangan dan Nama Terang Pemberi Penjelasan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda atau paraf dikolom kanannya dan telah
memahami

Tandatangan dan Nama Terang Pemberi Penjelasan

PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya , Nama Umur
Tahun, laki-laki / perempuan **, alamat
Dengan ini menyatakan :
SETUJU untuk dilakukan nya Tindakan pemasangan RESTRAIN 2 x 24 JAM
MENOLAK untuk dilakukan Tindakan pemasangan RESTRAIN 2 x 24 JAM
Terhadap saya / Saya ** Bernama umur
Tahun, laki-laki/perempuan **, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.

Pernyataan saya buat setelah mendapatkan informasi dari dokter yang melakukan Tindakan kedokteran. Jika terjadi hal yang tidak diinginkan tetapi sudah
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun.

Medan, tanggal ,Pukul

Yang menentukan * Saksi

( ) ( ) ( )

*bila pasien tidak mampu/ tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga terdekat
**coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN No RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT Nama :
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT Tgl Lahir :
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com
Jenis Kelamin : L/P

INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN

Pelaksanaan Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Tujuan
5 Indikasi
6 Tata Cara
7 Resiko
PEMBERIAN INFORMASI
PEMASANGAN RESTRAIN TANDA (V)
ETC adalah suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran listrik dan menimbulkan kejang
pada penderita baik tonik maupun klonik. Tindakan ini adalah bentuk terapi pada klien dengan
mengalirkan alur listrik melalui elektroda. EEG adalah metode monitoring untuk merekam
gelombang elektrik yang ada diotak. Metode ini untuk merekam aktivitas elektrik di sepanjang
kulit kepala.
1. Menigkatkan dopamine, serotonin dan norepineprin, sehingga pasien depresi bisa
disembuhkan
2. Menurunkan resiko bunuh diri
3. Lama dirawat di rumah sakit menjadi lebih pendek
Pasien depresi pada psikosa manik depresi, klien skizofrenia stupor katatonik dan gaduh gelisah
katatonik.
Sesuai dengan Standar Prosedur Operasional ECT dan EEG
1. Henti nafas sementara 3. Hilang ingatan sementara
2. Aspirasi 4. Denyut jantung tidak teratur

8 Komplikasi 1. Dosiokasi sendi 4. Sakit kepala, mual dan nyeri otot

2. Fraktur 5. Bingung
3. Robekan otot rahang 6. Pikun
9 Prognosis
10 Alternatif dan resiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Medan,………………..Jam……………………..
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi

Tandatangan dan Nama Terang Pemberi Penjelasan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda atau paraf dikolom kanannya dan telah
memahami

Tandatangan dan Nama Terang Pemberi Penjelasan

PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya , Nama Umur
Tahun, laki-laki / perempuan **, alamat
Dengan ini menyatakan :
SETUJU untuk dilakukan nya Tindakan Terapi Kejang Listrik (ECT), Electroencephalography (EEG)
MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Terapi Kejang Listrik (ECT), Electroencephalography (EEG)
Terhadap saya / Saya ** Bernama umur
Tahun, laki-laki/perempuan **, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.

Pernyataan saya buat setelah mendapatkan informasi dari dokter yang melakukan Tindakan kedokteran. Jika terjadi hal yang tidak diinginkan tetapi sudah
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun.

Medan, tanggal ,Pukul

Yang menentukan * Saksi
( ) ( ) ( )

*bila pasien tidak mampu/ tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga terdekat
**coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN No RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT Nama :
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT Tgl Lahir :
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com
Jenis Kelamin : L/P

DAFTAR RIWAYAT RAWAT JALAN (SUMMARY LIST)

Riwayat Alergi :

Tgl / Klinik / Diagnosis Tindaka Terapi Nama dan

Jam IGD n Medis TT. Dokter
Tgl/ Klinik/ Diagnosis Tindaka Terapi Nama dan
Jam IGD n Medis TT. Dokter
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN No RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT Nama :
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT Tgl Lahir :
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com
Jenis Kelamin : L/P

PENEMPELAN RESEP
 Rekatkan mulai dari garis paling bawah

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN No RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT Nama :
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT Tgl Lahir :
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com
Jenis Kelamin : L/P

FORMULIR PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sesungguh nya telah memberikan )* PERSETUJUAN / PENOLAKAN, untuk
dilakukan Tindakan fisioterapi terhadap diri sendiri/ Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu sbb :
Nama :…………………………………………………………………………………
Umur/ Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………………………………………
No. Rekam Medik : …………………………………………………………………………………
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Telah mendapat penjelasan dari Fisioterapis tentang tujuan, jenis, konsekuensi, dan resiko yang
menyertai Tindakan tersebut.
b. Telah memahami penjelasan tersebut diatas.
 c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju/ menolak untuk dimulai/ diteruskan
Tindakan fisioterapi.

Parapat, …………………… 20 .....

Saksi-saksi Fisioterapis Yang membuat pernyataan
Yang melakukan,

1. (………………………….. ) (………………………….. ) (………………………….. )

2. (…………………………..)

No RM :
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT Nama :
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT Tgl Lahir :
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com
Jenis Kelamin : L/P

INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksanaan Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi*
No JENIS INFORMASI INJEKSI,NGT,KATETER, PEMASANGAN O2 TANDA
(V)

1 Defenisi Tindakan Injeksi adalah sediaan steril berupa larutan, emulasi atau suspense
atau serbuk yang harus dilarutkan atau disuspensikan lebih dahulu
sebelum digunakan, yang disuntikkan ke dalam jaringan (kulit,bawah
kulit,otot, pembuluh darah vena).

2 Tujuan Pada umumnya infeksi dilakukan dengan tujuan untuk mempercepat

proses penyerapan (absorbsi) obat untuk mendapatkan efek obat yang
cepat.

3 Indikasi
1. Injeksi biasanya dilakukan pada pasien yang tidak sabar dan tidak
mau bekerjasama karena tidak memungkinkan untuk diberikan
obat secara oral.
2. Karena diperlukan reaksi obat yang cepat
3. Pemberian obat yang merangsang atau dirusak getah lambung
(hormon), atau tidak direabsorbsi oleh usus.
4. Pemberian injeksi bisa juga dilakukan untuk anastesilokal
 4 Tata Cara 1. Desinfeksi lokasi yang akan disuntik.
2. Jarum disuntikkan pada daerah yang akan disuntik.
3. Suntikan dipastikan sudah masuk kedalam jaringan yang
ditetapkan
4. Obat dimasukkan perlahan-lahan
5. Setelah obat masuk seluruhnya jarum dicabut
6. Kulit didesinfeksi dengen kapas alkohol

5 Resiko 1. Rasa nyeri

2. Kegagalan (terutama injeksi intra vena) sehingga perlu diulang

6 Komplikasi 1. Infeksi
2. Resiko alergi lebih cepat terjadi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Pemberi informasi

hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
(………………………………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Pasien / Keluarga
informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau
paraf dikolom kanannya dan telah memahami
(……………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN No RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARAPAT Nama :
JALAN KOLONEL T.P.R SINAGA
PARAPAT Tgl Lahir :
Telp. (0625-41332) Email rsu.parapat@yahoo.com
Jenis Kelamin : L/P

LEMBAR IDENTIFIKASI PASIEN BARU

Mohon diisi dengan Huruf Balok
*) Lingkari NO. RM :
(Tn/ Ny/ Sdr/ Nn/ An *)
Nama Pasien :………………………………………………………………………….
Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………… Umur :………..Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
P
Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Janda Duda
Agama : Islam Kristen Khatolik Hindu Budha
Konghucu Aliran Kepercayaan
Pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP SMA
AKADEMI S1 S2 S3
Pekerjaan : Tidak ada Buruh Tani Swasta
Wiraswasta PNS TNI/POLRI Lainnya