PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPT PUSKESMAS KABIR
Jln. Sir Lalang, RT 002/RW 001 Kel.Kabir Kec. Pantar – 85881

REKAM MEDIS
NO. REKAM MEDIS

NAMA :

JENIS KELAMIN :

TGL LAHIR :

ALAMAT :

NIK :

DOKUMEN RAHASIA
(UU NO.29 TAHUN 2004, PASAL 47 AYAT 2)
Perhatian !!
1. Tidak boleh dibawah keluar dari Puskesmas ..........
2. Tidak boleh dicopy
3. Harap disimpan ditempat yang ditentukan
4. Setelah selesai digunakan, harap segera
dikembalikan ke unit Rekam Medis dalam waktu
1 X 24 jam
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
UPT PUSKESMAS KABIR RM.01
Jln. Sir Lalang, Kel. Kabir Kec. Pantar – 85881
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
No. HP :
Email :
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………No. NIK :……………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas ………………………………….. untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan /
tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan
kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan
yang saya jalani di Puskesmas Sialang, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas ……………………………………… untuk memberikan informasi terkait kondisi
kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang
tersebut berikut ini (nama/status/no hp/ alamat):
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas ……………………. melalui media informasi
yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya bila di luar tanggungan Kepersertaan JKN/Asuransi Kesehatan Lainnya sesuai peraturan
yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
….……….., ……………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

………………………………………………………..
………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang
Tanda Tangan dan Nama Terang
 No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Tanggal Lahir :
(GET UP AND GO TEST) Alamat :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
NIK :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
pergelangan tangan pasien
b. Edukasi
 RM.02a

No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN AWAL
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN NIK :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE

ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sering digunakan
Obat yang sedang dikonsumsi
2. OBJECTIVE
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………....................

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1
 Ya, BB turun : bulan terakhir? (berdasarkan penilaian
 1 – 5 kg (skor 1) obyektif data BB di KMS / pernyataan
 6 – 10 kg (skor 2) obyektif orang tua pasien)
 11 – 15 kg (skor 3) Atau
 > 15 kg (skor 4) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
ada nafsu makan? berikut ?
 Tidak (skor 0) - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Ya (skor 1) dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung
kanker/ lainnya ……………………… bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan
anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .........................................................................................................................................................
b. Thorax : .........................................................................................................................................................
c. Abdomen : .........................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …......................................................................................................................................................
e. Lainnya : …......................................................................................................................................................
 6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Bidan/Perawat

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 RM.02b
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN Jenis Kelamin :L/P
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
No Urut Pendaftaran : Pendidikan Terakhir :
Tanggal kunjungan I : Pekerjaan :
No. Identitas : Status Perkawinan :
No. Hp : Gol Darah :
Email :
Agama :
Keluhan Utama :

Riw PTM pada diri sendiri Riw PTM pada keluarga

Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu
Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / tidak Tahu Asma Ya / Tidak / tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu
Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu
Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu

FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak
 RM.03
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN NIK :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No :
……………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 RM.04

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PENYAKIT GIGI DAN MULUT NIK :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. 2. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
3. 4. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite

□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
 ………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
5. 6. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

7. 8. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

RM.05a

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

 Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X Paraf
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
Petugas
(Assesment)

PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

IBU HAMIL
 No Rekam Medik : Nama : Nama :
Nama Pasien : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Tanggal Lahir : Pendidikan : Pendidikan :
NIK : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No……)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERA
T
PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Tahu
KEHAMILAN & n
LAHIR Dokter Bidan
Dukun
Terlatih
Tak
Terlatih
Normal Sungsang Alat
S
C
Sehat
Sakit/
Cacat
Mati
Perdarahan
Antepartum
Perdarahan
Postpartum HT Infeksi
Partus
lama
Partus
Praterm
(gram)
PERSALINAN 1
TERDAHULU 2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : …………………………………
Berapa kali : ………………………………… …………………………………………
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. Keluhan Lain :
- Nafsu Makan : □ baik □ kurang
RIWAYAT MENSTRUASI - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
HPHT : ………………………………………………………..
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
- Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPL ………………………………………………………….
- Oedema : □ umum □ pretibia
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit - Riwayat Penyakit Dahulu :
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Merasa sakit : □ sebelum haid □ peny. Jantung □ Malaria
□ selama haid □ peny. Liver □ Epilepsi
□ sesudah haid □ peny. Ginjal □ Psikosis
Fluor : □ Ya □ Tidak □ Lainnya :
Berapa lama : ……………… …………………………………………………..
Warna : …………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga :
Jumlah : banyak / sedikit □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Bau : ………………………… □ peny. Jantung □ Malaria
STATUS IMUNISASI □ peny. Liver □ Epilepsi
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ peny. Ginjal □ Psikosis
□ Lainnya :
…………………………………………………..
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 16 26
Suhu : …………….. oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 18 28
□kelainan tlg belakang□ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal 48 38
Bising Usus : □ normal □ abnormal 47 37
Pembesaran : □ normal □ abnormal
46 36
Lainnya : ……………………………………
45 [85] [75] 35
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
44 [84] [74] 34
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………………………. 43 [83] [73] 33
…………………………………………………. 42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Kesimpulan :normal / abnormal
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin :………………..x/ menit, Reguler/Irreguler Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih
 Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis lanjut oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Proteinuria
Sifilis
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

…………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

…………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □lainnya :
………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi/Perawat Gigi Ahli Gizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda
Tangan

RM.05b
PENGKAJIAN ULANG IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU
IBU HAMIL KANDUNG
(Dilakukan setiap kali kunjungan Nama : Nama : Nama :
ulang ibu hamil)
Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
NIK : Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan: Pekerjaan :
No. MR :
 Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
SUBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Triple Eliminasi pro
TGL T tei
Ke- BB Nadi RR TFU DJJ Sifilis
D normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% HIV Hep B nur
ia

1
2
OBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj.
TGL G…… P...... A Present
Ke- Tunggal/ Intra/ ekstra
Usia Kehamilan Gemelli uterin
Letak Puka/puki
…… asi
1
ASSESMENT

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
EDUKASI
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING   Gizi
Kontrol kembali tgl
 Kebersihan
1  Olahraga
2 Kontrol kembali tgl
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl
 Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING

4 Kontrol kembali tgl

 Pentingnya periksa kehamilan
5 Kontrol kembali tgl
berikutnya
6 Kontrol kembali tgl
 Tanda kehamilan resiko tinggi
7 Kontrol kembali tgl
 Persalinan oleh tenaga terlatih
8 Kontrol kembali tgl
 KB setelah melahirkan
9 Kontrol kembali tgl
 ………………………………………
10 Kontrol kembali tgl …….
 ………………………………………
……..
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
Kunj. Kunj Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke
LAYANAN
PEMBERI

ke-1 ke-2 Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl 10 Tgl
Tgl Tgl

RM.6
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PASIEN ANAK Alamat :
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Imunisasi Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
BCG
Ke-3 Ke-7
Pentabio Ke-4 Ke-8
Polio
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik kasar
B Motorik halus
C Gangguan
Bicara
D Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)

RM.7a

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
NIK :
 Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ………………………………..Jam :………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 RM.7b
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas ……………... %
Grade …………........
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :
 compos mentis  apatis  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 somnolence  spoor serebral
 koma  Intoleransi aktivitas
- GCS : E ……… V ………. M ……….  Komunikasi verbal
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi
 RM.7c

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN KLINIS Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
Jenis Pasien : □ Trauma □ Non Trauma
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan : STATUS LOKALIS: (Jika Diperlukan)
Keadaan Umum :………………
Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit,
Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit
Kesadaran : ……………….
GCS : E …..M …..V.....

Kepala : pupil isokor/anisokor. d=………..

RCL…/…, RCTL …/…
Conj:…….., sklera……
Lain-lain:…………………………
Thorax : simetris/asimetis.
- Cor : …………………………..............
……………………………………
……………………………………

- Pulmo : ……………………………………
……………………………………
……………………………………

Abdomen : ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..

Extremitas : …………………………………….
…………………………………….
…………………………………….

STATUS NEUROLOGIS: (Jika Diperlukan)

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS KERJA
1. CODE ICD X:
2. CODE ICD X:
3. CODE ICD X:

PLANNING:

TINDAK LANJUT
1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ………………………………………………..

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :

Dokter Ruang Tindakan, Perawat Ruang Tindakan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 RM.8
CATATAN PERKEMBANGAN No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
NIK :
Status : UMUM / BPJS (No : ......………………)
DIAGNOSA &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment)
 No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
ASUHAN KEBIDANAN Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT INAP Nik :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Status : UMUM / BPJS (No : ………………)

TANGGAL DIAGNOSA DAN RENCANA TANGGA

/ JAM L/ JAM TINDAKAN KEBIDANAN
KEBIDANAN
 No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
RESUME MEDIS Nik :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………)

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Ruangan :

Jam : Jam : DPJP :

Indikasi Rawat :

Diagnosa Masuk :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Pemeriksaan Dignostik
lainnya :

Diagnosa Utama : ICD 10 :

Diagnosa Sekunder : ICD 10 :

Diagnosa Lain : ICD 10 :

Tindakan/ Prosedur : ICD 10 :

Pemberian Obat saat dirawat :

Pemberian Obat saat pulang :

Kondisi saat pulang :

Tanggal Kontrol :
Kalau kondisi mendesak dapat menghubungi fasilitas kesehtan terdekat Puskesmas/Dokter praktek)
Instruksi perawatan lanjutan :

Pasien/ Keluarga Kalabahi,.................................................

Dokter penanggungjawab pasien (DPJP)

(..............................................................) (..............................................................)
Catatan :
Lembar 1 untuk pasien
Lembar 2 untuk Rekam Medis
Lembar 3 untuk Rujuk ke Puskesmas lain/ RS

*Mohon tidak menggunakan singkatan dalam penulisan

diagnosa dan tindakan serta ditulis dengan rapih*