PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
1
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
2
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
3
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
RM.02b
………………………………………………………………………………
…
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …
□ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
4
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
5
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
1. 2. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
6
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
3. 4. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
5. 6. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
7. 8. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
7
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
8
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
9
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
10
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
TERDAHULU 1
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu : …………….. oC 16 26
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
17 27
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak 18 28
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal 48 38
Lainnya : …………………………………… 47 37
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
46 36
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………………………. 45 [85] [75] 35
…………………………………………………. 44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
11
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
41 [81] [71] 31
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
12
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
3
OBYEKTIF
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
ASSESMENT
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING Gizi
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
Olahraga
2 Kontrol kembali tgl
Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING
13
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
No Rekam Medik :
RM.9
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
Campak
Hepatitis B
14
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA & PERENCANAAN Nama & Paraf
/ JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X LAYANAN Petugas
(Assesment) (Planning)
15
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS KEDIRI
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri Telp. ( 0370 ) 7561954 Kode Pos 83362
www.puskesmaskediri-dikes.lombokbaratkab.go.id e-mail : pkm.kdr2012@gmail.com
16