Kuesioner Penyampaian Informasi

Puskesmas Karangdoro

Hari/Tanggal :

Nama :

Umur :

Alamat :

Apakah Anda mengerti informasi yang tersedia di Puskesmas?

KETERANGAN
NO JENIS INFORMASI
MENGERTI TIDAK MENGERTI
1 Visi, Misi, dan Tata Nilai
2 Kebijakan Mutu Puskesmas
3 Hak dan Kewajiban Pasien
4 Prosedur Pelayananan
5 Persyaratan Pelayanan
6 Alur Pelayanan
7 Jam Pelayanan
8 Jenis Pelayanan
9 Biaya Pelayanan
10 Jadwal Pelayanan Khusus
11 Kejelasan Nama Petugas

Semarang, ........................................

(................................................)