KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

ADI DHARMA
“YAYASAN ADI DHARMA PURWOKERTO”
Jl.Kenanga no. 21 Purwokerto Wetan, Purwokerto Timur - 53111
 0281- 639729/637554, e-mail: klinik_adidharma@yahoo.com

FORMULIR
IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Nomor : 002/KPAD/I/2022
Lampiran :-
Perihal : Izin Penyimpanan/Pengumpulan Limbah B3

Kepada Yth,
Bupati Banyumas
di-
Purwokerto

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan

limbah dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon dr. Siswanto Budi Wiyoto, M. Kes
2. Alamat Kutasari Rt. 001 Rw. 004 Kutasari, Baturaden,
Kabupaten Banyumas.
3. Nomor Telp./Fax 0811287885
4. Alamat e-mail ar_siswanto@rocketmail.com

B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan Klinik Pratama Rawat Jalan Adi Dharma
2. Alamat Jl. Kenanga No. 21, Purwokerto Wetan,
Purwokerto Timur, Kabupaten Banyumas,
53111
3. Nomor Telp./Fax (0281) 639729/637554
4. Jenis Usaha Klinik Rawat Jalan
5. Nomor/Tanggal Akte No. 26/22 Agustus 2017
6. NPWP 01.245:022.7-521.000
7. Izin-izin yang diperoleh Jenis Izin No. Persetujuan/Izin
1. SPPLH 660.1/227/SPPLH/2017
2. IMB 503.662.1/1154/279/51
3. Izin Lokasi -
4. SIUP/SIOP PK/445/028/P/IV2017
5. HO -
6. Kerjasama 132/LGL-MDS/MOU/
dengan pihak KADP-MGP-TJS/X/
ke-3 2021

Purwokerto, 13 Januari 2022

Pemohon

(dr. Siswanto Budi Wiyoto, M. Kes)