Checklist Elemen Penilaian Peningkatan Mutu

& Keselamatan Pasien (PMKP)

I. PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. PJ Klinik menetapkan PJ Program
Mutu
1. SK. PJ Program Mutu
2. Indikator mutu layanan yg diukur,
dievaluasi, analisa & tindak lanjut
serta dilaporkan sesuai dengan
ketentuan.
1. Penetapan indikator mutu klinik.
2. Kebijakan terkait pengukuran &
pelaporan indikator mutu.
3. Dokumen bukti pengukuran,
evaluasi, analisa, tindak lanjut &
pelaporan indicator mutu klinik
yg dilaporkan kepada PJ &
pemilik
4. Dokumen bukti umpan balik
perbaikan dari PJ & pemilik.
5. Dokumen bukti pengukuran,
evaluasi, analisa , tindak lanjut &
pelaporan yg disampaikan
kepada Kementerian Kesehatan.
6. Wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran
indicator mutu.
3. Insiden keselamatan pasien
dilaporkan & dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan
1. Dokumen bukti pelaporan
insiden keselamatan pasien
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Wawancara dengan PJ Program
Mutu tentang pelaporan &
proses investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien
4. Daftar risiko klinik yang dibuat sekali
dalam setahun dan dilakukan mitigasi
risiko
1. Dokumen daftar risiko klinik yang
dibuat sekali dalam setahun &
dilakukan mitigasi
2. Wawancara dengan PJ Mutu
tentang penetapan daftar risiko
klinik & cara mitigasi risiko
5. Bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko
1. Bukti tindak lanjut dari mitigasi
risiko
2. Wawancara dengan PJ mutu
tentang tindak lanjut dari mitigasi
risiko

II. PMKP 2. Sasaran Keselamatan Pasien

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Bukti identifikasi pasien sebelum
intervensi kepada pasien sesuai
dengan kebijakan & prosedur yang
ditetapkan.
1. SPO identifikasi pasien
2. Bukti pelaksanaan identifikasi
pasien.
3. Wawancara kepada petugas
tentang proses identifikasi pasien
di klinik
4. Simulasi pelaksnaan identifikasi
pasien di klinik
2. Bukti pelaksanaan komunikasi efektif
yang didokumentasikan di rekam
medik pasien
1. SPO pelaksanaan komunikasi
efektif.
2. Dokumen bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam
medik pasien.
3. Wawancara kepada petugas
tentang proses komunikasi
efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi
efektif di klinik.
3. Tersedia bukti pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi.
1. SPO pengelolaan keamanan obat
risiko tinggi.
2. Daftar obat risiko tinggi yang
diperbaharui secara berkala.
3. Observasi & wawancara dengan
petugas terkait pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi.
4. Penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien.
 1. SPO penandaan sisi operasi /
tindakan medis.
2. Dokumen bukti penandaan sisi
operasi / tindakan secara
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
3. Wawancara terkait pelaksanaan
penandaan sisi operasi / tindakan
medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
5. Bukti pelaksanaan Surgical Safety
Checklist yang didokumentasikan di
rekam medis pasien.
1. SPO pelaksanaan Surgical Safety
Checklist.
2. Dokumen bukti pelaksanaan
Surgical Safety Checklist pada
rekam medis pasien.
3. Wawancara terkait pelaksanaan
Surgical Safety Checklist.
6. Media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuain ketentuan
WHO.
1. SPO kebersihan tangan .
2. Media tentang penerapan
kebersihan tangan.
3. Wawancara dengan pasien dan
petugas tentang penerapan
kebersihan tangan.
4. Simulasi kebersihan tangan oleh
pasien & petugas.
7. Prosedur yang ditetapkan klinik dalam
mencegah pasien cedera karena
jatuh.
1. SPO pencegahan pasien cedera
karena jatuh
8. Bukti implementasi langkah – langkah
pencegahan pasien jatuh.
1. Observasi bukti implementasi
pencegahan pasien jatuh.
2. Wawancara dengan petugas
terkait implementasi pencegahan
pasien jatuh.

III. PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

No. Elemen Penilaian Ada/Tdk Bukti Keterangan
1. Klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur PPI di klinik.
1. Kebijakan PPI di klinik
2. SPO pelaksanaan program PPI
sesuai dengan pelayanan dan
risiko yang ada di klinik.
2. Ditetapkan program PPI di klinik
1. Program PPI yang ditetapkan
oleh PJ klinik.
2. Bukti pelaksanaan program PPI
yang sesuai dengan pelayanan
kesehatan, risiko dan sumber
daya yang ada di klinik.
3. Observasi dan wawancara
pelaksanaan observasi program
PPI
3. Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi.
1. SK penetapan PJ PPI
4. Bukti sarana kebersihan tangan & staf
klinik mampu mempraktekan langkah
– langkah kebersihan tangan
1. SPO hand hygiene.
2. Sarana kebersihan tangan.
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pelatihan hand hygiene kepada
seluruh pegawai, pasien &
pengunjung.
4. Bukti pelaksanaan kebersihan
tangan pada staf klinik.
5. bukti pelaksanaan program PPI di
klinik.
1. Bukti pelaksanaan program PPI &
telah dilaporkan kepada PJ klinik
& pemilik.

KRITERIA DAN SKORING

KRITERIA SYARAT NILAI
TERPENUHI Jika pencapaian ≥80% dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
10
TERCAPAI PENUH wawancara serta dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan
dokumen.
TERPENUHI Jika pencapaian 20% - 79% dari setiap elemen penilaian. 5
SEBAGIAN Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasidan
wawancara serta dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan
TERCAPAI dokumen.
SEBAGIAN Atau
 Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara serta dibuktikan bahwa seluruh dokumen telah
disusun tetapi pelaksanaan belum sesuai dengan dokumen.
TIDAK Jika pencapaian < 20% dari setiap elemen penilaian.
TERPENUHI Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
0
wawancara
TIDAK TERCAPAI
TIDAK DAPAT
DITERAPKAN