KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

ADI DHARMA
“YAYASAN ADI DHARMA PURWOKERTO”
Jl.Kenanga no. 21 Purwokerto Wetan, Purwokerto Timur - 53111
 0281- 639729/637554, e-mail: klinik_adidharma@yahoo.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Telah melakukan perawatan gigi pada pasien :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur/kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Perawatan gigi di lakukan di Poli Gigi Klinik Pratama Rawat Jalan Adi Dharma
Purwokerto.
Jenis perawatan gigi yang dilakukan adalah ….
……………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto,…………………………………….
Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)