Formulir

Model A.7

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN KONGBENG
Sekretariat : Jalan Wijaya Kusuma Desa Marga Mulia Kecamatan Kongbeng
Email : panwaslukongbeng2017@gmail.com

BERITA ACARA KLARIKASI

------------ Padahariini ………….. tanggal …………… bulan ………….. pukul ………… WITA,
saya :
---------------------------------------: NAMA YANG MENGKLARIFIKASI : -----------------------------------
Anggota Panwas Kecamatan Kongbeng dan bertindak atas nama lembaga Panwas
Kecamatan Kongbeng, telah meminta keterangan dari seorang yang bernama :
--------------------------------------- : NAMA YANG DIKLARIFIKASI : ---------------------------------------
Dilahirkan di ………………. Tanggal ………………….. Bulan ……………… Tahun …………. (
Umur …….. Tahun ), pekerjaan ………………………, Agama ………………. , Kewarganegaraan
Indonesia, tempat tinggal di …………………………………… --------------------------------------------

Dia( NAMA YANG DIKLARIFIKASI ) didengar keterangannya sebagai ………………………. ,

terkait dengan ………………………………………………………………………. ----------------------

Atas pertanyaan saya, selaku Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …………………, yang

bersangkutan menjawab serta menerangkan sebagai berikut :

PERTANYAAN :
Pertanyaan Pembuka
1. Apakah Saudara padahari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk
memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan laporan diatas ? ------------------------
------------------------- 1. (Jawaban) -------------------------------------------------------------------------
2. Apakah pada hari ini ( sesuai tanggal, bulan, tahun diatas) Saudara bersedia untuk
memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan adanya ……….... (terkait uraian
laporan) ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------- 2. (Jawaban). ---------------------------------------------------------------------------
3. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini ? mohon jelaskan! -----
------------------- 3. (Jawaban). ------------------------------------------------------------------------------

Pertanyaan Isi (Berkaitan dengan kasus)

4. ………………………………………………………………………………………. --------------------
------------------------------------ 4. (Jawaban). -----------------------------------------------------------------
5. ……………………………………………………………………………………….. ---------------------
------------------------------------- 5. (Jawaban) -----------------------------------------------------------------
6. ………………………………………………………………………………………. --------------------
 ------------------------------ 6. (Jawaban). -----------------------------------------------------------------------
7. ………………………………………………………………………………………. --------------------
------------------------------ 7. (Jawaban). -----------------------------------------------------------------------

Pertanyaan Penutup
8. Apakah menurut saudara, semua keterangan atau jawaban yang saudara sampaikan
sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan di depanhukum ? ------------------------------
-------------------------------- 8. (Jawaban). ------------------------------------------------------------------
9. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin saudara
sampaikan ? ---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------- 9. (Jawaban). ----------------------------------------------------------
10. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila diperlukan ?-----
------------------- 10. (Jawaban). ----------------------------------------------------------------------------
11. Apakah Saudara dalam member keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa
karena tekanan oleh pemeriksa atau pihaklain ? -----------------------------------------------------
--------------------------- 11. (Jawaban). ---------------------------------------------------------------------

---------- Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya dibacakan kembali kepada pihak

yang member keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti. Setelah
diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan kepada Panwas Kabupaten/Kota
………………….. , pemberi keterangan membubuhkan tandatangan di atas materai Rp. 6000,-
seperti di bawahini. -------------------------------------------------------------------------------------------------

YANG MEMBERI KETERANGAN,

(…………………………………..)

------- Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar - benarnya, kemudia ditutup
dan ditandatangani di……………………….. , pada pukul …………. Hari ……………. Tanggal
………………………. Tahun 2017. -------------------------------------------------------------------------------

YANG MEMINTA KETERANGAN,

(……………………………………)