Visum Et Repertum nomor : 357/3202A/4.

13/VIII/2014
Halaman pertama dari dua halaman
PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
JL. Dr. RivaI No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 357/3202A/4.13/VIII/2014
Bandar Lampung, 25 Januari 2014
Lamp :
Perihal : Hasil Pemeriksaan Kejahatan Susila
Atas Nama ANONIM
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Widhi Astuti, dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari
Bambang Sutejo, pangkat AIPTU. NRP. 6406062, jabatan KA. SPK atas nama
Kepala Kepolisian Sektor Panjang, dengan suratnya Nomor : R/73/VIII/2014
Reskrim tertanggal dua puluh Sembilan Agustus tahun dua ribu empat belas.
Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan Agustus
tahun dua ribu empat belas, bertempat di ruang Delima RSUD dr. H. Abdul
Meoloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor
Rekam Medis 376684, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut
adalah -----------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Alamat

: ANONIM- ------------------------------------------------------: Perempuan -------------------------------------------------------: Panjan, 10 Juli 2008 --------------------------------------------: Turut Orang Tua ------------------------------------------------: Indonesia ---------------------------------------------------------: Islam --------------------------------------------------------------: Kp. Karang Maritim Rt 003 LK II Kel Karang Maritim
Kec. Panjang Kota Bandar Lampung ---------------------------

Korban datang dalam sadar dengan keadaan umum baik. Korban mengaku bahwa
korban telah mengalami pencabulan oleh oang yang dikenal pada tanggal dua
puluh delapan Agustus tahun dua ribu empat belas sekira jam sepuluh lebih tiga
puluh menit Waktu Indonesia Barat, di rumah pelaku Kp. Karang Maritim Kel.
Karang Maritim Kec. Panjang Kota Bandar Lampung ---------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------1. Frekuensi nadi delapan puluh delapan kali per menit, frekuensi pernapasan
dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma empat derajat
celsius---------------------------------------------------------------------------------2. Keadaan pakaian korban : Pakaian luar dan pakaian dalam rapi-------------3. Penampilan korban
-------

Visum Et Repertum nomor : 357/3202A/4.13/VIII/2014:

Halaman kedua dari dua halaman

3.
4.
5.
6.
7.

Penampilan korban baik dan kooperatif dalam pemeriksaan -----------------Jumlah gigi dua puluh delapan buah, gigi ke delapan belum tumbuh -------Rambut ketiak dan rambut kemaluan belum tumbuh --------------------------Pada pemeriksaan colok dubur, otot anus normal ------------------------------Daerah kemaluan bagian luar sisi kiri terdapat luka lecet berwarna
kemerahan ukuran tiga senti meter kali dua senti meter-----------------------8. Daerah kemaluan bagian bawah, antara liang kemaluan dan anus
(perineum) utuh ---------------------------------------------------------------------9. Selaput dara robek baru arah jam satu, jam lima, jam tujuh, jam sebelas ---10. Pada pemeriksaan laboratorium apusan lendir vagina tanggal dua puluh
sembilan Agustus tahun dua ribu empat belas tidak ditemukan sel
spermatozoa -------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih enam tahun
ini ditemukan selaputdara robek baru arah jam satu, jam lima, jam tujuh, jam
sebelas. Daerah kemaluan bagian luar sisi kiri terdapat luka lecet berwarna
kemerahan. Pada pemeriksaan laboratorium apusan lendir vagina tidak ditemukan
sel spermatozoa. Tanda-tanda sex sekunder belum berkembang ---------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan
menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai pada
waktu
menerima
jabatan
--------------------------------------------------------------------Dokter tersebut di atas

Dr.Widhi Astuti
NIP 1679 421672 10920192