KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231

IFRS.14.034
Halaman 1
Dari 3 halaman

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
------ No : IFRS.14.034 ----Berdasarkan permintaan tertulis dari : Kepolisian Resort XXX Sektor Jambangan, Nomor
Polisi : R/45/II/2016/SPKT, tertanggal : 8 Februari 2016, perihal : Permintaan Visum et
Repertum Luka, maka saya yang bertanda tangan di bawah : ------------------------------------------------ Nama
: dr. C. Bambang Widhiatmoko, Sp.F. -------------------------------------- Pangkat / NRP
: Komisaris Polisi / 70012140 ------------------------------------------------- Jabatan
: dokter spesialis forensik / ahli kedokteran kehakiman ------------------- Instansi
: Biddokkes Polda Jawa Timur -------------------------------------pada tanggal : 8 Februari 2016, pukul : 19.30 WIB, bertempat di IGD Rumah Sakit
Bhayangkara Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar atas korban yang menurut surat
permintaan tersebut adalah sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------- Nama
: Yuyun Puji Nuryani---------------------------------------------------------- Umur
: 31 th. ---------------------------------------------------------------------------- Jenis / Kelamin
: Perempuan. -------------------------------------------------------------------- Warga Negara
: Indonesia ---------------------------------------------------------------------- Alamat
:
Jetism
Pertolongan
3
RT/RW:
017/004
---------------------------------------------------------------Wonokromo,
Surabaya.
--------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------1. Korban perempuan usia tiga puluh satu tahun, datang sendiri dalam keadaan sadar, dengan
keadaan umum tampak sakit ringan. Kondisi emosi tegang. Pakaian rapi tanpa robekan.
Korban memakai kerudung berwarna ungu dan baju terusan lengan panjang bermotif
bunga-bunga dengan warna hijau kebiruan dan alas kaki sandal berwarna coklat tua. Sikap
selama pemeriksaan kooperatif.--------------------------------------------------------------------2. Kondisi umum jasmaniah baik, tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh
milimeter air raksa, nadi delapan puluh kali per menit, laju pernapasan dua puluh kali per
menit, dan suhu tubuh tiga puluh tujuh koma dua derajat celcius.------------------------------3. Pada korban ditemukan:----------------------------------------------------------------------------Kepala: - Terdapat kemerahan di bola mata kiri, berbatas jelas dengan ukuran panjang dua
sentimeter dan lebar satu sentimeter.--------------------------------------------------- Luka robek dengan panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter
di bawah kelopak mata kiri bagian bawah berbentuk segitiga, tepi tidak
beraturan, dan sudut tumpul, disertai cairan merah.-----------------------------------

IFRS.14.034
Halaman 2
Dari 3 halaman
- Luka memar di kelopak mata kiri bagian bawah, memanjang ke daerah pipi kiri,
dengan panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter, warna biru
kemerahan, bentuk tidak teratur.-------------------------------------------------------Badan: Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------------------------Tangan: Tidak ditemukan kelainan.----------------------------------------------------------------Kaki: Tidak ditemukan kelainan.----------------------------------------------------------------4. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang/laboratorium.---------------------------5. Luka korban tidak memerlukan penjahitan. Dilakukan tindakan medis berupa
pembersihan, pengobatan, dan penutupan luka di wajah korban.-------------------------------6. Korban
dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------KESIMPULAN --------------------------------------Telah diperiksa seorang perempuan usia tiga puluh satu tahun. Pada pemeriksaan ditemukan
perdarahan bola mata, luka robek, dan luka memar pada wajah korban akibat kekerasan
benda tumpul. Keadaan ini menyebabkan halangan ringan bagi korban dalam melakukan
pekerjaan sehari-hari.--------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat menurut pengetahuan sebaik-baiknya dan mengingat
sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP). -------------------------Surabaya, 8 Februari 2016
Dokter pemeriksa

dr. C. BAMBANG WIDHIATMOKO, Sp.F.

KOMISARIS POLISI NRP 70012140

IFRS.14.034
Halaman 3
Dari 3 halaman

Lampiran:

Kemerahan pada bola mata kiri

Memar biru kemerahan di bawah mata

hingga pipi kiri

Luka robek disertai darah

Gambar 01: Foto wajah korban

IFRS.14.034
Halaman 4
Dari 3 halaman