DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS ……….

Jl. Raya …. KM. 5, …., Telp.(0266) 341265 Sukabumi ….

Visum et repertum
No. 440 / / PKM/VllI/………..

Yang bertanda tangan dibawah ini, …………………….,

Nip.1………………………, dokter Puskesmas ………………. Kecamatan Curugkembar,
Kabupaten Sukabumi atas permintaan Tertulis dari pihak Kepala Kepolisian Sektor
…………. nomor Visum/05/VIII /2016/Reskrim. Memeriksa a.n. ……………….., Usia
12 Tahun, Laki-laki, pelajar, Kp……………. Rt. 002 Rw 006 Ds……………………
Kec………... Yang bersangkutan telah mengaku dipukul di daerah belakang kepala oleh
ayah teman sekolahnya pada hari Sabtu tanggal 27 Agustus 2016 pada siang hari selepas
yang Bersangkutan pulang sekolah. Dan telah diperiksa pada tanggal 30 Agustus 2016 di
Puskesmas Curugkembar dengan hasil pemeriksaan :
1. Pemeriksaan Luar
a. Ciri ciri umum : laki-laki, Kulit sawo matang, gemuk,
b. Ciri ciri khusus: tidak ada kelainan
c. Kepala : Bulat, rambut hitam lurus pendek.
d. Leher : tidak ada kelainan
e. Dada : Tidak ada kelainan
f. Perut : Tidak ada kelainan
g. Punggung : tidak ada kelainan
h. Extremitas atas dan bawah : tidak ada kelainan
i. Alat kelamin : Tidak diperiksa
2. Pemeriksaan Dalam : Tidak diperiksa
3. Kesimpulan :
Tidak tampak luka hasil pemukulan .
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sejujurnya berdasarkan sumpah,
sesuai dengan Lembaran Negara no.350 tahun 1937

Curugkembar, …. ………….. …….

Dokter Puskesmas ……………..

…………….
Nip………………..