PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CURUGKEMBAR UPTD PUSKESMAS CURUGKEMBAR
Jalan Cikadu KM 05 Telepon : (0266) 341265 Jalan Cikadu KM 05 Telepon : (0266) 341265
Email : puskesmas.curugkembar@yahoo.com .Curugkembar- 43182 Email : puskesmas.curugkembar@yahoo.com .Curugkembar- 43182

No…………………………………………… No……………………………………………

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

BAGI CALON MEMPELAI BAGI CALON MEMPELAI
Perda : Nomer 4 Tahun 2014 Tgl. 5 Mei 2014 Perda : Nomer 4 Tahun 2014 Tgl. 5 Mei 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter……………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini dokter………………………………………
Pada puskesmas/rumah sakit umum *)…………………….Kabupaten sukabumi Pada puskesmas/rumah sakit umum *)…………………….Kabupaten sukabumi
Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :
Calon Suami/Istri *) Nama :……………………………………………………. Calon Suami/Istri *) Nama :…………………………………………………….
Tgl. Lahir :……………………………………………………. Tgl. Lahir :…………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………. Alamat :…………………………………………………….
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
Pada tanggal…………………………………………. telah diperiksa kesehatannya Pada tanggal…………………………………………. telah diperiksa kesehatannya
dan tertimbang sehat/tidak sehat *)untuk melaksanakan pernikahan. dan tertimbang sehat/tidak sehat *)untuk melaksanakan pernikahan.

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

Debiet Hananto S
Debiet Hananto S Debiet Hananto S
Nip : 19801221201412001 Debiet Hananto S
Nip : 19801221201412001 Nip : 19801221201412001
Nip : 19801221201412001
AR
r- 43182

…………
kabumi

………….
………….
………….
…………..
annya

o2001
S
412001