Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KAB. GARUT DINAS KESEHATAN KAB.

GARUT
PUSKESMAS CITERAS PUSKESMAS CITERAS
JL. Raya Malangbong km. 5 JL. Raya Malangbong km. 5

SURAT KETERANGAN SAKIT


SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Puskesmas Citeras/ Pemeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Puskesmas Citeras/ Pemeriksa menerangkan,bahwa :
menerangkan,bahwa :
Nama : ..................................................
Nama : .................................................. Umur : ..................................................
Umur : .................................................. Pekerjaan : ..................................................
Pekerjaan : .................................................. Alamat : ..................................................
Alamat : .................................................. ...................................................
...................................................
Orang tersebut diatas benar sakit dan perlu istrirahat selama ................. hari, dari
Orang tersebut diatas benar sakit dan perlu istrirahat selama ................. hari, dari tanggal ......... s/d tanggal .........
tanggal ......... s/d tanggal ......... Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan memakluminya.
memakluminya.
....................................... 20....
....................................... 20.... Pemeriksa
Pemeriksa

Dr. Hj. Yani Sriwardhani


Dr. Hj. Yani Sriwardhani NIP. 19690330 200212 2 003
NIP. 19690330 200212 2 003

DINAS KESEHATAN KAB. GARUT


DINAS KESEHATAN KAB. GARUT PUSKESMAS CITERAS
JL. Raya Malangbong km. 5
PUSKESMAS CITERAS
JL. Raya Malangbong km. 5

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Puskesmas Citeras/ Pemeriksa Yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Puskesmas Citeras/ Pemeriksa
menerangkan,bahwa : menerangkan,bahwa :

Nama : .................................................. Nama : ..................................................


Umur : .................................................. Umur : ..................................................
Pekerjaan : .................................................. Pekerjaan : ..................................................
Alamat : .................................................. Alamat : ..................................................
................................................... ...................................................

Orang tersebut diatas benar sakit dan perlu istrirahat selama ................. hari, dari Orang tersebut diatas benar sakit dan perlu istrirahat selama ................. hari, dari
tanggal ......... s/d tanggal ......... tanggal ......... s/d tanggal .........
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
memakluminya. memakluminya.

....................................... 20.... ....................................... 20....


Pemeriksa Pemeriksa

Dr. Hj. Yani Sriwardhani Dr. Hj. Yani Sriwardhani


NIP. 19690330 200212 2 003 NIP. 19690330 200212 2 003

Anda mungkin juga menyukai