Jl. Joglo Raya No. 18 F, Joglo Jl. Joglo Raya No. 18 F, Joglo
Kembangan, Jakarta barat Kembangan, Jakarta barat
Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat
……………….. ( …………………. ) hari selama ……………….. ( …………………. ) hari
Terhitung mulai tanggal …………………………………………………. Terhitung mulai tanggal
Sampai dengan tanggal …………………………………………………. ……………………………………………
Sampai dengan tanggal
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, …………………………………………….
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, ……………………………………..20
Dokter Periksa,
Jakarta, ……………………………………..20
Dokter Periksa,
( ………………………………………………… )
( ………………………………………………… )