Anda di halaman 1dari 1

KLINIK NAURA MEDIKA KLINIK NAURA MEDIKA

Jl. Joglo Raya No. 18 F, Joglo Jl. Joglo Raya No. 18 F, Joglo
Kembangan, Jakarta barat Kembangan, Jakarta barat

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini
bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………. Nama : ………………………………………………


Umur : …………..Tahun Umur : …………..Tahun
Jenis Kelamin : P/W Jenis Kelamin : P/W
Pekerjaan : ………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………………………. Tempat Tinggal : ………………………………………………
………………………………………………………. ……………………………………………….

Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat
……………….. ( …………………. ) hari selama ……………….. ( …………………. ) hari
Terhitung mulai tanggal …………………………………………………. Terhitung mulai tanggal
Sampai dengan tanggal …………………………………………………. ……………………………………………
Sampai dengan tanggal
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, …………………………………………….
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ……………………………………..20
Dokter Periksa,
Jakarta, ……………………………………..20
Dokter Periksa,

( ………………………………………………… )

( ………………………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai