Upt Puskesmas Sei Panas: Pemerintah Kota Batam Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI PANAS
Jl. Laksamana Bintan telp. (0778) 4084497, Email: pkmseipanas_btm90@yahoo.co.id
Kecamatan Bengkong - Kota Batam
SURAT TUGAS
Nomor : / SPT / DAK-NON-FISIK / PKM-SP / III / 2018

Tanggal : 27 Maret 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Anggrainie Nawang Wulan
NIP : 19770227 200804 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Sei Panas
Memberikan tugas kepada :
Tempat
NO Nama / NIP Tanggal Maksud Perjalanan
Tujuan
1 (Daftar Nama Terlampir) 27/03/2018 Kelurahan Sadai Kegiatan STBM
Pembiayaan Perjalanan Dinas

Dibebankan pada : Dana DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Sei Panas Tahun 2018
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala UPT. Puskesmas Sei Panas

Kecamatan Bengkong Kota Batam
dr.Anggrainie Nawang Wulan

19770227 200804 2 002
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
I Berangkat dari : Puskesmas Sei Panas

(Tempat kedudukan)
Ke : Kelurahan Sadai
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
( dr. Ciska Irma. T, M.Kes )

NIP. 19630513 199803 2 001
II. Tiba di : Kelurahan Sadai Berangkat dari : Kelurahan Sadai
Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Puskesmas Sei Panas
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
VI. Tiba di : Puskesmas Sei Panas Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
( Tempat kedudukan ) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran
( dr. Ciska Irma. T, M.Kes )

NIP. 19630513 199803 2 001
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, ( angka 8,lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B
276/MK/I/4/1974 )
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar : / SPT / DAK-NON-FISIK / PKM-SP / III / 2018
2. Tujuan Kunjungan : Kegiatan STBM
3. Hasil Kunjungan : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Kesimpulan Dan Saran : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Batam, 27 Maret 2018

Pelapor
(……………………………………..…………)
NIP………………………………………………
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PANAS
Jl. Laksamana Bintan telp. (0778) 4084497 Email: pkmseipanas_btm90@yahoo.co.id
DAFTAR RUMAH
KUNJUNGAN KELUARGA SEHAT
UPT. PUSKESMAS SUNGAI PANAS TAHUN 2019
TEMPAT : ….....................................................
TANGGAL : ….....................................................
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
0
Koordinator KS Petugas KS
0
Novie Novera, AMK
NIP. 19781118 200502 2 004
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DINAS KESEHATAN
TANDA TERIMA KOMSUMSI

TEMPAT : ….....................................................
TANGGAL : ….....................................................

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
30
30
31
31
32
32
33
33
34
34
35
35
36
36
37
37
38
38
39
39
40
40
Diketahui Oleh,
0
dr. Anggrainie Nawang Wulan

NIP. 19770227 200804 2 002
DINAS KESEHATAN
TANDA TERIMA PERLENGKAPAN PESERTA

TEMPAT : ….....................................................
TANGGAL : ….....................................................

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
Diketahui Oleh,
0
dr. Anggrainie Nawang Wulan

NIP. 19770227 200804 2 002
DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORTASI BAGI PESERTA
NO NAMA ALAMAT JUMLAH HONOR PPH 21 JUMLAH YANG DITERIMA TANDA TANGAN
1
1 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
2
2 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
3
3 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
4
4 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
5
5 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
6
6 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
7
7 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
8
8 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
9
9 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
10
10 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
11
11 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
12
12 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
13
13 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
14
14 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
15
15 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
16
16 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
17
17 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
18
18 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
19
19 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
20
20 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
21
21 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
22
22 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
23
23 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
24
24 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
25
25 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
26
26 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
27
27 Rp75,000 Rp2,250 Rp72,750
TOTAL Rp2,025,000 Rp60,750 Rp1,964,250
MENGETAHUI BATAM, 06 OKTOBER 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
dr. CISKA ITMA TEHUPEIORY, M.Kes dr.ANGGRAINIE NAWANG WULAN SURAYA
NIP.19620315 198803 2 004 NIP.19770227 200804 2 002 NIP.19790324 200801 2 014
ABSENSI KUNJUNGAN KELUARGA SEHAT
TEMPAT : ….....................................................
FEBRUARI 2019
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20 21 22 23 24 25 26 27 28
Ketua Kelompok KS
ABSEN
UPT. PUS
TEMPAT : ….....................................................
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ABSENSI KUNJUNGAN KELUARGA SEHAT
FEBRUARI 2019
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ketua Kelompok KS

Upt Puskesmas Sei Panas: Pemerintah Kota Batam Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Upt Puskesmas Sei Panas: Pemerintah Kota Batam Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BATAM

Nomor : / SPT / DAK-NON-FISIK / PKM-SP / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan tugas kepada :

1 (Daftar Nama Terlampir) 27/03/2018 Kelurahan Sadai Kegiatan STBM

Pembiayaan Perjalanan Dinas

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPT. Puskesmas Sei Panas

dr.Anggrainie Nawang Wulan

I Berangkat dari : Puskesmas Sei Panas

Kuasa Pengguna Anggaran

( dr. Ciska Irma. T, M.Kes )

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Kuasa Pengguna Anggaran

( dr. Ciska Irma. T, M.Kes )

1. Dasar : / SPT / DAK-NON-FISIK / PKM-SP / III / 2018

2. Tujuan Kunjungan : Kegiatan STBM

3. Hasil Kunjungan : ………………………………………………………………………………………

Batam, 27 Maret 2018

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

TANDA TERIMA KOMSUMSI

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

dr. Anggrainie Nawang Wulan

TANDA TERIMA PERLENGKAPAN PESERTA

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

dr. Anggrainie Nawang Wulan

TOTAL Rp2,025,000 Rp60,750 Rp1,964,250

MENGETAHUI BATAM, 06 OKTOBER 2018

Anda mungkin juga menyukai