PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Raya Lintas Sumatra GUNUNG SUGIH
Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 Kode Pos 34161

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Eriyan Tiadi
Nip : 19750110 200604 1 005
Jabatan : Direktur RSUD Demang Sepualau Raya Lampung Tengah
Nama RS : RSUD Demang Sepulau Raya Lampung Tengah
Kelas RS : Tipe C
Alamat : Jalan Raya Lintas Sumatra GUNUNG SUGIH
Telp & Fax. : ( 0725 ) 529828 Kode Pos 34161

Menyatakan bersedia menjadi penyedia pelayanan kesehatan dan mematuhi ketentuan yang
terkait dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung sugih, Oktober 2016

Direktur RSUD Demang Sepulau Raya

Materai

Rp. 6000

Dr. Eriyan Tiadi

NIP. 19750110 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSU DAERAH LAMPU NG TENGAH
Jalan Raya Lintas Sumatra GUNUNG SUGIH
Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 Kode Pos 34161

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Muhammad sodiq Nurhadi, Sp. B
Nip : 19711029 200212 1 003
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I/III D
Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat

Dengan ini Menyatakan :

1. bersedia melaksanakan pelayanan gawat darurat dengan waktu pelayanan dokter 5
menit setelah pasien datang.
2. Melaksanakan jam buka pelayanan selama 24 jam.
3. Tidak mengharuskan adanya uang muka pelayanan bagi pasien.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter penangung Jawab

Dr. Muhammad sodiq Nurhadi, Sp. B

Nip. 19711029 200212 1 003
 LAMPIRAN

REKAPITULASI DATA KEMATIAN PASIEN DI IGD

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA TAHUN 2017

NO BULAN NAMA PASIEN PENYEBAB JUMLAH KETERANGAN

KEMATIAN
1 JANUARI

TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA RUANG IGD

YUWONO ARI WAHYUDI, AMD.KEP

NIP : 19870228 201101 1 003