Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CIAWIGEBANG
Jalan Raya Siliwangi. No. 149. Ciawigebang Telp. ( 0232 ) 878339. Kuningan 45591

SURAT KETERANGAN HAMIL


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ugih Ugiarti, Amd. Keb

NIPNP : 6114 19860129 1 001

Tempat, Tgl Lahir : 29 Januari 1986

Alamat : Perum Kasturi Perdana, Rt 021/004 Desa Kasturi

Kec. Kuningan – Kab Kuningan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ciawigebang

Pada hasil pemeriksaan pasien dinyatakan hamil 29 - 30 minggu dengan taksiran persalinan
08-April-2018.

Demikian surat keterangan ini Kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ciawigebang, 06 Februari 2018


Dokter Pemeriksa

dr. Shanty Apriyanthi


NIP. 19870423 201411 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CIAWIGEBANG
Jalan Raya Siliwangi. No. 149. Ciawigebang Telp. ( 0232 ) 878339. Kuningan 45591

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL


Nomor : 854/ /PKM/Cwg-Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Kecamatan
Ciawigebang Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa :

Nama : Indri Nur Oktaviani

Umur : 24 th

Pekerjaan :-

Alamat : Rt 09/02, Desa Sidaraja – Kec. Ciawigebang

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter/Bidan di puskesmas, bahwa orang tersebut tidak dalam
keadaan hamil.

Demikian surat keterangan ini Kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ciawigebang, 21 Februari 2018


Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang
Dokter/Bidan Pemeriksa

Hj Engkom Komariah, STr. Keb


NIP. 19670214 198703 2 002
SURAT KETERANGAN HAMIL
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ugih Ugiarti, Amd. Keb

NIPNP : 6114 19860129 1 001

Tempat, Tgl Lahir : 29 Januari 1986

Alamat : Perum Kasturi Perdana, Rt 021/004 Desa Kasturi

Kec. Kuningan – Kab Kuningan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ciawigebang

Pada hasil pemeriksaan pasien dinyatakan hamil 29 - 30 minggu dengan taksiran persalinan
08-April-2018.

Demikian surat keterangan ini Kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ciawigebang, 06 Februari 2018


Dokter Pemeriksa

dr. Shanty Apriyanthi


NIP. 19870423 201411 2 001

Anda mungkin juga menyukai