Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kelamin

Alamat :

TRIASE GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk IGD : Jam :
I. Triase
Petunjuk Beri Tanda () pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien:
Keluhan Utama

AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS)

PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENCY TANDA VITAL URGENT LESS URGENT NON
(EXAMINATION) (Vital Sign) URGENT
JALAN NAFAS
(Airway) Sumbatan Bebas Tekanan darah Bebas Bebas Bebas
( Obstruction) ...............mmHg
Frek. nadi
………….....x/mnt
PERNAFASAN Henti nafas Frek. Nafas (RR) Frek. Nafas Frek. Nafas (RR) Frek. Nafas (RR) Frek. Nafas
(Breathing) ( Breathing Arrest) > 32x/mnt 24-32x/mnt 21-23x/mnt (RR)
………………x/mnt
16-20x/mnt
Frek. Nafas (RR) Wheezing Suhu…………….◦c Wheezing
< 10 /mnt

Sianosis
Riwayat alergi Frek Nadi (HR) Frek Nadi (HR) Frek Nadi
Henti jantung Nadi Teraba lemah Makanan………… 120-150x/mnt 100-120x/mnt (HR)
SIRKULASI (Cardiac Arrest) (Weakness pulse) ……………………… TD Sistol ≥ 160 TD Sistol < 160 80-100x/mnt
(Circulation) mmHg mmHg TD Sistol 120
……………………….
Nadi tidak teraba Frek nadi TD Diastole ≥ TD Diastole < mmHg
(HR)<50x/mnt atau Obat……………… 100 mmHg 100 mmHg TD Diastole
Pucat ≥ 150x/mnt ……………………… 80 mmHg
………………………
Akral dingin
KESADARAN GCS<9 GCS 9-12 GCS>12 GCS 15 GCS15
(Disability)

DOA
Kategori ATS Maksimum Waktu tunggu Keterangan
 Kategori 1  Segera  Resusitasi
 Kategori 2  10 menit  Emergency/Gawat Darurat
 Kategori 3  30 menit  Urgent/Darurat
 Kategori 4  60 menit  Semi Darurat
 Kategori 5  120 menit  Tidak Darurat

Petugas Triase

……………………………………………………………….
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)