Nama : ___________________________

Tgl. Lahir / Umur : ___________________________

No. Rekam Medis : ___________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
(Mohon diisi dengan lengkap atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP PASIEN DEWASA

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)
Ruang Rawat : ___________________________ Dokter yang mengirim : _______________________________
Kelas / No. TT: ___________________________ Dokter yang merawat : _______________________________
DATA UMUM
Tgl Masuk : _________________________ Pendidikan : ____________________________
Tgl/Jam Pengkajian : _________________________ Pekerjaan : ____________________________
Diagnosis Medik : _________________________ Agama : ____________________________
Status Perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda*
Alamat : ________________________________ Kondisi saat masuk :  Mandiri  Kursi Roda
________________________________  Dipapah Tempat tidur
________________________________  Lainnya :
No. Telp. : ________________________________ Data diperoleh dari :  Pasien
Yg dapat dihubungi : ________________________________  Orang Lain
Hubungan : ________________________________ Asal pasien  Poliklinik  IGD
No. Telp. : ________________________________ Bahasa yg digunakan : _____________________________
ANAMNESIS
Keluhan Utama ( Alasan masuk RS )

Keluhan yang menyertai

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu :

 Penyakit jantung  Diabetes  TB  Ginjal  Gangguan hematologi  Infark Miokard
 Gangguan jiwa  Kanker  Stroke  Asma  Hipertensi  Hepatitis
 Lain-lain :______________________________________
Riwayat Imunokompromais:
 Terdapat 2 (dua) atau lebih infeksi dalam (misalnya meningitis,
 Infeksi telinga baru sebanyak 8 (delapan) kali atau lebih dalam setahun
 Infeksi berat pada sinus sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun osteomielitis, selulitis, sepsis)
 Penggunaan antibiotika tanpa dampak selama 2 (dua) bulan atau lebih  Adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
 Pneumonia sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun  Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
 Adanya abses dalam atau berulang pada kulit atau organ lainnya  Adanya jenis kanker (misalnya sarkoma Kaposi atau limfoma Non-
 Adanya sariawan yang menetap atau luka pada kulit Hodgkins)
 Memerlukan antibiotika intravena untuk infeksi  Adanya infeksi oportunistik (misalnya pneumonia Pneumocystis
 Adanya riwayat keluarga terhadap imunodefisiensi primer carinii atau infeksi jamur berulang)
Riwayat kesehatan keluarga (ayah / ibu dan kakek / nenek) memiliki penyakit Mayor: Tidak Ada, Ada, jika ada sebutkan:
 Penyakit jantung  Diabetes  TB  Ginjal  Gangguan hematologi  Infark Miokard
 Gangguan jiwa  Kanker  Stroke  Asma  Hipertensi  Hepatitis
 Lain-lain :______________________________________
Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Kapan:______________ Dimana:_____________________ Sakit apa:_____________________
Pernah operasi :  Tidak  Ya, Kapan:______________ Dimana:_____________________ Sakit apa:_____________________
:
SKRINING NYERI
Nyeri:  Ya  Tidak  Tidak bisa dinilai
Jenis:  Akut  Kronis
1) Wong Baker Pain Scale digunakan pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri dengan angka
2) Numeric Rating Scale digunakan pada pasien yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya

• Skala Nyeri : ___________________

Halaman 1 dari 5
ASESMEN NYERI
• Metode :  Wong Baker Pain Scale Numeric Rating Scale
• Penyebab : Sulit dinilai Trauma tajam Trauma tumpul
• Rasa Nyeri : Sulit dinilai Seperti tertimpa Seperti tertusuk Seperti terbakar Berdenyut
• Nyeri menjalar : Sulit dinilai Tidak Ya
• Lama nyeri : < 3 bulan (akut) > 3 bulan (kronik)
• Seberapa sering : < 30 menit > 30 menit 1-2 Jam 3-4 Jam
• Faktor pemicu / yang memperberat nyeri : ________________________________________________________________
• Faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : ___________________________________________________________
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah :________ mmH g Nadi :________ x/menit TB :_________ Cm
Pernapasan :________ x/menit Suhu :________ OC BB :_________ Kg

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM  Apatis  Somnolent  Soporous  Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa :
Mata (E) Terbuka Spontan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal (V) Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan / teriakan ) 2
Tidak merespon 1
Motorik (M) Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri ( withdraw) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
TOTAL GCS
Kepala : t.a.k Asimetris  Haematom, Lokasi :_____________  Lesi, Lokasi : ____________
Rambut : t.a.k Kotor  Berminyak Kering  Rontok
Wajah : t.a.k  Asimetris
Mata : t.a.k  Gangguan Penglihatan Sklera Ikterik Konjungtiva merah  Konjungtiva Anemis
Pupil :  Isokor  Anisokor  Midriasis  Miosis
Refleksi Cahaya :  Positif  Negatif
Telinga :  t.a.k  Berdengung Penurunan pendengaran  Keluar cairan  Serumen  Nyeri
 Memakai alat bantu dengar
Hidung :  t.a.k  Asimetris  Epistaksis  Lain-lain :
Mulut :  Simetris  Asimetris  Pucat  Sianosis
Gigi :  t.a.k Karies  Goyang  Tambal Gigi palsu  Geraham Asimetris  Lain-lain : ___________
Lidah :  t.a.k  Kotor  Mukosa Kering  Deviasi lateral/Asimetris
Tenggorokan :  t.a.k  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar  Lainnya : ___________
Leher :  t.a.k  Pembesaran Tiroid  Bendungan vena Jugularis  Kaku kuduk  Keterbatasan gerak
 Nodul  Lain-lain : __________________________
Jantung :  S1/S2 Normal  Takikardi  Bradikardi  Murmur  Gallop  S3
Thorax/Paru :  Simetris  Asimetris  Penggunaan otot bantu pernafasan  Crackles  Gugling
 Snoring  Wheezing  Nyeri dada  Ronchi
Abdomen :  t.a.k  Kembung  Ascites  Benjolan/Massa, lokasi : ______________
 Nyeri tekan, lokasi :______________  Bising Usus :___________x/mnt
Genetalia, Anus dan rectum :
Wanita :  t.a k  Sekret : warna ________  Prolaps uteri Fistula Anal  Fisura Anal  Haemoroid
Hamil :  Ya Tidak  Menopause Menstruasi terakhir : ___________________________
Keluhan menstruasi : Tidak  Ya, sebutkan : _____________________________
Pria :  t.a.k  Phimosis  Hernia  Haemoroid  Orchitis  Sekret Warna :
Integumen :  t.a.k  Turgor jelek Dingin  Bullae  Fistula  Ikterik  Diaforesi
 Pucat  Dekubitus, derajat : ______ Lokasi _______________
Luka:  Tidak ada  Ada : Lokasi : _________________________________ Kondisi :  Bersih  Kotor
Jahitan luka:  Ada  Tidak ada Balutan :  Bersih  Kotor
Extremitas :  t.a.k  Kelemahan otot  Kejang  Tremor  Plegi di ___________  Parese di __________
 Inkoordinasi Kelainan Kongenital  Deformitas/atropi
 Fraktur, Lokasi : ___________________________  Lain-lain :________________________________
Eliminasi :  t.a.k  Diare  Konstipasi  Inkontinentia alvi/Uri  Colostomi  Retensia Urine Hematuri
 Anuria  Dysuria Kandung Kemih:  Penuh  Kosong  Lain-lain : _______________________________

Halaman 2 dari 5
Nama : ________________________________, Tgl. Lahir / Umur: _________________________, No. RM: _________________
Obat – obatan di rumah ( daftar obat, dosis, frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi )
Nama Obat Dosis / Frekuensi Kapan terakhir kali diberikan

ASESMEN RISIKO JATUH

Tulis skor pada kolom hasil sesuai hasil pengkajian.
Skor
No Variabel
Standar Hasil
1 Riwayat Jatuh ( jatuh akibat penyakit • Ya 25
akut, pembedahan dan geropsychiatric • Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir)
2 Diagnosis Sekunder (lebih dari 1 • Ya 15
diagnosis) • Tidak 0
3 Alat Bantu Berjalan • Tidak ada/kursi roda / bedrest / selalu dibantu perawat 0
• Kruk, Tongkat, Walker 15
• Furniture /perabot 30
4 Penggunaan Intravenous • Tidak 0
• Ya 20
5 Kemampuan Berjalan • Normal, bedrest/tirah baring/imobilisasi 0
• Lemah ( menggunakan pegangan untuk keseimbangan ) 10
• Terganggu ( sulit berdiri ), kelemahan ekstremitas,
20
gangguan sendi dan tulang
6 Status Mental • Sadar akan kemampuannya 0
• Tidak sadar akan kemampuannya (post operasi,
Geriatric > 65 Tahun, tidak sadar, bingung, vertigo,
gangguan sistem sirkulasi
15
• Defisit sensori penglihatkan dan pendengaran
• Menggunakan Obat Psikotropik/penenang obat jantung
(anti aritmia, vasodilator, anti hipertensi, Betablocker dll.)
Total :
Kesimpulan :  Risiko Rendah (0-24)  Risiko Sedang (25-44)  Risiko Tinggi ( ≥ 45)
Jika skor ≥ 45, maka:  Pasang PIN kuning pada gelang identifikasi pasien
 Lakukan tindakan pencegahan jatuh yang terdapat pada formulir Intervensi Risiko Jatuh
ASESMEN NUTRISI
SKRINING GIZI ( Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / Tidak tahu 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
0
a. Tidak
1
b. Ya
Total Skor
(Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi)
ASESMEN PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama :  Keluarga Orang tua  Anak  Mertua  Teman  Sendiri  Panti Asuhan  Panti jompo
Pekerjaan :  Wiraswasta  Pegawai  Tidak Bekerja  Siswa / Mahasiswa Pensiun  Lainnya :_________
Keluarga terdekat : Hubungan : Telepon :
Penanggung Jawab :  Pribadi  Asuransi : Tanggungan :
Status emosional :  Kooperatif Cemas  Depresi  Ingin mengakhiri hidup  Lainnya :___________________
Status mental :  Koperatif  Tidak kooperatif  Gelisah atau delirium dan berontak
 Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan RS
Restrain :  Tidak  Ya, (lanjutkan ke “Pengkajian dan Monitoring Restraint”)
Curiga penganiayaan/penelantaran :  Tidak  Ya, (lanjutkan ke “Asesmen Pasien Korban Kekerasan/Penelantaran”)
Hubungan pasien dengan anggota keluarga:  Baik  Tidak baik
Spiritual, perlu dibantu dalam ibadah:  Tidak  Ya, sebutkan :__________________________________

Halaman 3 dari 5
 STATUS FUNGSIONAL
Pengkajian Aktivitas Harian dengan Indeks Barthel
(Tulis hasil /skor sesuai dengan hasil pengkajian. Total skor adalah jumlah total skor sesuai hasil pengkajian)
Hasil /Skor
Saat masuk RS Saat pulang dari RS
No Fungsi Skor Keterangan
Tgl pemeriksaan: Tgl. Pemeriksaan:
_________________ _________________
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu
defekasi pencahar)
5 Kadang-kadang tak terkendali
10 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / pakai kateter
berkemih 5 Kadang-kadang tak terkendali (1
x 24 jam)
10 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi ) 5 Mandiri
4 Penggunaan jamban masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang
keluar (melepaskan, memakai lain
celana, membersihkan, 5 Perlu pertolongan pada
menyiram ) beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain.
10 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
5 Perlu pertolongan memotong
makanan
10 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 5 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk
(2 orang)
10 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
5 Bisa (pindah) dengan kursi roda
10 Berjalan dengan bantuan 1
orang
15 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
5 Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
10 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
10 Mandiri
TOTAL SKOR
Kesimpulan :  Ketergantungan total (0 – 20)  Ketergantungan berat (25 – 40)  Ketergantungan sedang (45-55)
 Ketergantungan ringan (60-95)  Mandiri (100)
Perlu bantuan, sebutkan : __________________________________
Alat bantu jalan, sebutkan : __________________________________
ALERGI/REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan : ____________________________ Reaksi:  Gatal,  Sesak,  Kemerahan,  Bengkak
 Alergi makanan, sebutkan : _____________________________ Reaksi:  Gatal,  Sesak,  Kemerahan,  Bengkak
 Alergi lainnya, sebutkan : ____________________________ Reaksi:  Gatal,  Sesak,  Kemerahan,  Bengkak
 Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
KEBUTUHAN KOMUNIKASI, PENDIDIKAN, DAN PENGAJARAN
Bicara :  Normal  Gangguan bicara, jelaskan :__________________________________
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, Bahasa :___________________ Bahasa Isyarat : Tidak  Ya
Hambatan belajar :  Tidak  Ya, sebutkan hambatannya ( boleh mencentang lebih dari satu pilihan )
 Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik Budaya  Agama
 Emosi  Bahasa  Lainnya :_______________________________
Kebutuhan pembelajaran ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia )
Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang :  Proses penyakit  Terapi/Obat  Diet dan nutrisi  Rehabilitasi
Manajemen nyeri  Lainnya : ______________________________________
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Merokok :  Tidak  Ya, _______ btg/bks/hari, selama _________ tahun
Kopi :  Tidak  Ya, _______ gelas/hari

Halaman 4 dari 5
Nama : ________________________________, Tgl. Lahir / Umur: _________________________, No. RM: _________________
POLA AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Istirahat / tidur :  T.a.k  Insomnia  Lain-lain : Penggunaan obat tidur :  Ya  Tidak
Olahraga :  Tidak  Ya, Jenis : ___________________ Frekuensi : ______________ x/minggu

KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT / OBAT TERTENTU

Alkohol :  Tidak  Ya, _______ gelas/hari
Obat-obatan :  Tidak  Ya, Jenis :  Metadon  Kokain  Heroin  Amfetamin
 Opiat lain/Analgesik  Lain-lain:___________________________________________

DATA PENUNJANG (EKG, LAB, RADIOLOGI)

ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

 Ruangan/kamar  Pengatur tempat tidur  Lemari  WC/kamar mandi  Sistem bel
 Pengaman tempat tidur TV dan remote control  Telepon  Koran untuk VIP  ATM dan Bank  Apotek

INFORMASI PADA PASIEN / KELUARGA

 Perawat yang melakukan perawatan  Waktu dokter visite dan konsultasi  Jam berkunjung

PENGGUNAAN ALAT MEDIK

 Tidak  Ya :  Infus : Tgl pasang ___________  Kateter : Tgl pasang ___________  NGT : Tgl pasang ___________

MASALAH KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (cantumkan minimal tiga diagnosa keperawatan yang prioritas)

a. _________________________________________________________________________________________
b. _________________________________________________________________________________________
c. _________________________________________________________________________________________

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN (uraikan kriteria hasil sesuai diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien)
a. _________________________________________________________________________________________
b. _________________________________________________________________________________________
c. _________________________________________________________________________________________

INTERVENSI KEPERAWATAN (uraikan intervensi keperawatan sesuai diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien)
a. _________________________________________________________________________________________
b. _________________________________________________________________________________________
c. _________________________________________________________________________________________

No. Nama perawat yang melakukan pengkajian Tanggal Jam Tanda Tangan

Halaman 5 dari 5