Nama : ___________________________

Tgl. Lahir / Umur : ___________________________

No. Rekam Medis : ___________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
(Mohon diisi dengan lengkap atau tempelkan stiker jika ada)

LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 12 tahun
EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
TINGKAT Sadar
KESADARAN V/P/U
≥ 230
220
211
201
191
181
171
161
151
TEKANAN DARAH 141
(SISTOLIK)
131
121
111
101
91
81
71
61
51

≥ 140
131
121
111
101
91
NADI 81
71
61
51
41
≤ 40

≥ 25
21 – 24
PERNAFASAN 12 – 20
9 – 11
≤8
≤ 39.10
38.10
37.10
SUHU
36.10
35.10
≤ 350
≤ 96
94 – 95
SpO2
92 - 93
≤ 91
OKSIGEN Ya
TOTAL Early Warning Score
Skala Jatuh
Skala Nyeri
Intake
Output
Diet
Paraf dan Nama Petugas

Catatan: *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P=Pain (Kesakitan) U= Unresponsive (Kurang memberi respon)
Tindak lanjut observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 12 tahun

No. NILAI EWS FREKUENSI MONITORING ASUHAN YANG DIBERIKAN

Minimal setiap 12 jam sekali Lanjutkan observasi/ monitoring secara rutin

1 0

Perawat pelaksana menginformasikan kepada ketua tim /

penanggung jawab jaga ruangan tentang siapa yang
TOTAL SCORE Minimal setiap 4 – 6 jam sekali melaksanakan assesmen selanjutnya.
2 1–4
Ketua tim / penanggung jawab membuat keputusan:
1. Meningkatkan frekuensi observasi / monitoring
2. Perbaikan asuhan yang dibutuhkan oleh pasien

1. Ketua Tim (Perawat) segera memberikan informasi

tentang kondisi pasien kepada dokter jaga atau DPJP
TOTAL SCORE 5 Peningkatan frekuensi
DAN 6 ATAU 3 observasi / monitoring. 2. Dokter jaga atau DPJP melakukan assesmen sesuai
3 DALAM 1 (SATU) Setidaknya setiap 1 jam sekali kompetensinya dan menentukan kondisi pasien apakah
PARAMETER dalam penyakit akut
3. Siapkan fasilitas monitoring yang lebih canggih

1. Ketua Tim (Perawat) melaporkan kepada Tim Code

Blue
2. Tim Code Blue melakukan assesmen segera
Lanjutkan observasi / 3. Stabilisasi oleh Tim Code Blue dan pasien dirujuk
4 TOTAL SCORE 7 monitoring tanda-tanda vital
ATAU LEBIH ke Intermediate Care
4. Untuk pasien di IGD (Prioritas 3, 4 dan 5), Perawat
penanggung jawab segera kirim pasien ke ruang
Resusitasi untuk penangan Bantuan Hidup Lanjut (BHL)