Nama : ___________________________

Tgl. Lahir / Umur : ___________________________

No. Rekam Medis : ___________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
(Mohon diisi dengan lengkap atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR MOEWS (Modified Obstetric Early Warning System)

Untuk pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20 minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan

Tanggal :__________________ Jam :_______________

PETUNJUK UMUM
1. Early Warning System tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten
2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namum tidak akan memicu skor tinggi
4. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
5. Observasi dan pencatatan Early Warning System (EWS) ini dilakukan :
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam (sesuai kebijakan RS)
c. Sesuai Clinical Pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Respirasi <12 12 - 20 21 - 25 >25
Saturasi <92 92 - 95 > 95
Penggunaan O2 Yes No
Suhu <36 36.1 - 37.2 37.5 - 37.7 >37.7
Tekanan darah Sistolik <90 90 - 140 141 - 150 151 - 160 >160
Tekanan darah 60 - 90 91 - 100 101 - 110 >110
diastolik
Nadi <50 50 - 60 61 - 100 101 - 110 111 - 120 >120
Verbal,
Tingkat kesadaran Alert
Pain/Unrespon
Nyeri Normal Abnormal
Pengeluaran/ Lochea Normal Abnormal
Protein urin + ++>

TOTAL SKOR

Keterangan :
1-4 : Rendah ( Hijau )
5-6 : Sedang ( Kuning )
> 7 : Tinggi ( Merah )

Respon Klinis terhadap MOEWS

Skor 1-4 Assesment segera oleh bidan senior, respon segera, maks 5 menit, eskalasi perawatan dan frekuensi monitoring
(Risiko Ringan) 4-6 jam dan konsultasikan ke DPJP, jika terdapat gejala impending eclampsia (nyeri kepala, gangguan kepala dan
nyeri ulu hati) eskalasi
Skor 5-6 Assesment segera oleh dokter jaga (respon segera, maks 5 menit), konsultasi DPJP dan spesialis terkait eskalasi
(Risiko Sedang) perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan perawatan dengan monitoring yang sesuai (HCU)
Skor 7 atau lebih / Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan bidan senior, informasikan dan konsultasikan ke
1 Parameter Kriteria Red DPJP, kontak segera anastesi obstetrik, pindahkan ke area yang sesuai (HCU/ICU) jika terdapat tanda dan gejala
(Risiko Tinggi) penurunan kondisi secara cepat, penurunan kesadaran, kejang, akraldingin, distress pernapasan dan perdarahan
yang massif segera panggil tim medis reaksi emergency
Henti Napas/Jantung Lakukan RJP oleh petugas/tim primer, aktivasi code blue segeramaksimal 5 menit, informasikan dan konsultasikan
DPJP

Perawat / Bidan

____________________________
Tanda tangan dan nama jelas