Nama :

Tgl. lahir/ Umur : L/P

No. RM :
FORMULIR EWS (Early Warning System)
PETUNJUK UMUM
1. Early Warning System tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten
2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat
ditingkatkan terlepas dari skor
3. EWS dilanjutkan skrining untuk Sepsis saat ada EWS dari ≥ 4 (atau 5 jika pasien menggunakan
Oksigentambahan)
4. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namum tidak
akan memicu skor tinggi
5. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
6. Observasi dan pencatatan Early Warning System (EWS) ini dilakukan :
a. Pada saat masuk
b. Stiap 8 jam (sesuai kebijakan RS)
c. Sesuai Clinical Pathway 
d. Jika pasienmengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien
PARAMETE
3 2 1 0 1 2 3
R
Respirasi <8 9-11 12-20 21-24 >25
Saturasi Oksigen <91 92-93 94-95 >96
Pemberian
Pemberian Oksigen Ya Tidak
Oksigen Tambahan
Suhu 38.1
35 35.1-36 36.1-38 >39.1
-39
Sistolik Tekanan
101- 111-
Sistolik Tekanan <90 91-100 >220
110 219
Darah
Denyut Jantung 91-
<40 41-50 51-90 111-130 >131
110
Tingakat Tingakat Verbal,
Kesadaran Pain
Sadar
atau
Penuh
tidak
respon

Total Skor:

Penilaian :
1. nilai 0 evaluasi seperti biasa oleh perawat
2. nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas memberikan penilaian klinis dan kapan untuk intervensi
(lapor ke dokter jaga)
3. nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga mengobservasi dan menilai status pasien
sertamemutuskan apa perlu memanggil tim Code Blue
4. jika nilai & atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk ICU dan diinfokan kepada DPJP,
termasuk menginfokan kepada pasien oleh dokter jaga