UOBK RSUD BESUKI Nama :

Jl. Olah Raga No. 55 Besuki No. RM :

Telp/Fax (0338) 891505 Tanggal Lahir :
Email : rsud.besuki@gmail.com
Alamat :
LEMBAR OBSERVASI
Diagnosa :
EARLY WARNING SCORE (EWS)
Ruang Rawat : DPJP :
Tanda – tanda Tanggal
Vital Jam Pengkajian
Awal
Parameter Score
EWS
≥25 3
21-24 2
Pernafasan 12-20 0
9-11 1
≤8 3
96 0
Saturasi 94-95 1
Oksigen 92-93 2
≤91 3
Penggunaan Ya 2
Alat Bantu O2 Tidak 0
≥39.1 2
38.1-39.0 1
Suhu 36.1-38.0 0
35.1-36.0 1
≤35 3
≥131 3
111-130 2
Denyut 91-110 1
Jantung 51-90 0
41-50 1
≤40 3
≥220 3
111-219 0
Tekanan
101-110 1
Darah Sistolik
91-100 2
≤90 3
A 0
Kesadaran
P,V,U 3
Total Score

TTD Petugas
Keterangan: Total Score Keterangan Tingkat Kesadaran
1 – 4 : rendah A (aleret) Sadar penuh
5 – 6 : sedang P (pain) Berespon dengan rangsangan nyeri
˃7 : tinggi V (Verbal) Berespon dengan -kata kata
U (Unresponsive) Tidak berespon
 UOBK RSUD BESUKI Nama :
Jl. Olah Raga No. 55 Besuki No. RM :
Telp/Fax (0338) 891505 Tanggal Lahir :
Email : rsud.besuki@gmail.com
Alamat :
LEMBAR OBSERVASI
Diagnosa :
Modified Early Obstetric Score (MEOS)
Ruang Rawat : DP

Tanggal
Tanda – tanda
Pengkajian
Vital Jam
Awal
Score
Parameter
EWS
≥25 3
21-24 2
Pernafasan 12-20 0
9-11 1
≤8 3
96 0
Saturasi 94-95 1
Oksigen 92-93 2
≤91 3
Penggunaan Ya 2
Alat Bantu O2 Tidak 0
≥39.1 2
38.1-39.0 1
Suhu 36.1-38.0 0
35.1-36.0 1
≤35 3
≥131 3
111-130 2
Denyut 91-110 1
Jantung 51-90 0
41-50 1
≤40 3
≥220 3
111-219 0
Tekanan
101-110 1
Darah Sistolik
91-100 2
≤90 3
Normal 0
Nyeri
Abnormal 3
Pengeluaran Normal 0
Lokea Abnormal 3
Protein + 2
Urin ≥++ 3
A 0
Kesadaran
P,V,U 3
Total Score
 TTD Petugas
Keterangan : Total Score Keterangan Tingkat Kesadaran
A (aleret) Sadar penuh
1-4 : Rendah
P (pain) Berespon dengan rangsangan nyeri
5-6 : Sedang V (Verbal) Berespon dengan -kata kata
>7 : Tinggi U (Unresponsive) Tidak berespon
 UOBK RSUD BESUKI Nama :
Jl. Olah Raga No. 55 Besuki No. RM :
Telp/Fax (0338) 891505 Tanggal Lahir :
Email : rsud.besuki@gmail.com
Alamat :
LEMBAR OBSERVASI
Diagnosa :
Pediatric Early Warning Score (PEWS)
Ruang Rawat : Dokter yang merawat :

Tanda – Tanggal
tanda Jam Pengkajian
Vital Awal
Parameter Score
EWS
Interaksi Biasa 0
Somnolen atau
rewel tapi dapat 1
Keadaan ditenangkan
Iritabel, tidak dapat
Umum ditenangkan 2
Letargi, Gelisah,
Penurunan respon 3
terhadap nyeri
Tidak sianosis
CRT < 2dtk 0
Tampak sianosis
atau pengisian CRT 1
=2dtk
Sianosis ,CRT > 2dtk
atau Takikardi>20x
Kardio Diatas parameter 2
vaskuler RR sesuai usia/mnt
Sianosis dan motlet,
CRT > 5dtk
Takikardi>30x
diatas parameter 3
RR sesuai usia/mnt.
Bradikarsi sesuai
usia
Respirasi dalam
parameter normal 0
tidak ada retraksi
 Respirasi >10x
diatas parameter
RR sesuai usia/mnt
 Menggunakan otot 1
alat bantu nafas
atau menggunakan
Fi02 >30%
 Respirasi >20x
diatas parameter
Respirasi RR susuai usia/mnt
2
 Ada retraksi dada
atau menggunakan
Fi02 >40%
 Respirasi >30x
diatas parameter
RR susuai usia/mnt
 Respirasi ≥ 5x
dibawah RR sesuia 3
usia /mnt dengan
retraksi berat atau
menggunakan Fi02
>50%
Total
Score
TTD Petugas
Usia Nadi saat Istirahat Nafas saat istirahat
(kali/mnt) (kali/mnt)
Neonatus 0 - 1 bulan 100-180 40-60
Bayi 1 - 12 bulan 100-180 35-40
Balita 13-36 bulan 70-110 25-30
Pra Sekolah 4-6 tahun 70-110 21-23
Sekolah 7-12 tahun 70-110 19-21
Remaja 13-19 tahun 55-90 16-18
Respon Klinis terhadap National Early Warning System ( NEWS )
Skor Klasifikasi Respon Klinis Tindakan Frekuensi Monitoring
0 Sangat Dilakukan monitoring Melanjutkan Min 12 jam
Rendah monitoring
1-4 Rendah Harus segera dievaluasi oleh Perawat Min 4-6 jam
perawat terdaftar yang mengassesment
kompeten, harus atau perawat
memutuskan apakah meningkatkan
perubahan frekuensi frekuensi monitoring
pemantauan klinis atau
wajib eskalasi perawatan
klinis.

5-6 Sedang Harus segera melakukan Perawat Min 1 jam

tinjauan mendesak oleh berkolaborasi
klinis yang terampil dengan dengan tim/
kompetensi dalam penilaian pemberian assesmen
penyakit akut di bangsal kegawatan/
biasanya oleh dokter atau meningkatkan
perawat dengan perawatan dengan
mempertimbangkan apakah fasilitas monitor yang
eskalasi perawatan ke tim lengkap.
perawatan kritis diperlukan
(yaitu tim penjangkauan
perawatan kritis)
≥7 Tinggi Harus segera memberikan Berkolaborasi Bad set monitor/ every
penilaian darurat secara dengan tim medis/ time
klinis oleh tim critical care pemberian assesmen
outreach atau code blue kegawatan/ pindah
dengan kompetensi ruang HCU/ICU
penanganan pasien kritis
dan biasanya terjadi transfer
pasien ke area perawatan
dengan alat bantu.

Respon Klinis terhadap Pediatrik Early Warning System (PEWS)

Sko Monitoring Petugas Tindakan

r frekuensi
1 4 jam Perawat jaga Monitor semua perubahan
2 2-4 jam Meningkatkan rekuensi monitor
untuk tindakan klinis yang tepat.
3 Min 1 jam Perawat jaga, dokter jaga Perawat jaga melakukan
monitoring ulang.
4-5 30 menit Melapor ke dokter jaga.
6 berlanjutan Perawat jaga, dokter jaga, DPJP Melapor ke DPJP.
7+ berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi Tim Emergensi jaga.