No.

Rekam Medis
LEMBAR OBSERVASI Nama Pasien :
PEDIATRIK EARLY WARNING SCORE Jenis Kelamin :
(PEWS) Tgl. Lahir :
DPJP :

Pencatatan observasi menggunakan Pediaktrik Early Warning Score (PEWS) untuk

pasien dengan Usia <12 tahun
Tanda-tanda Tanggal
Vital Jam Pengkajian awal
Score
Parameter
EWS
≥50 3
40-49 2
30-39 1
Pernafasan
16-29 0
11-15 31
≤10 3
Normal 0
Retraksi Ringan 1
Dinding Dada Sedang 2
Berat 3
Tidak 0
Alat Bantu O2 ≤2 1
≥2 2
>94 0
Saturasi 90-93 1
Oksigen 86-89 2
≤85 3
≥150 3
130-149 2
Denyut 110-129 1
Jantung 70-110 0
50-59 1
≤50 3
 ≥131 3
111-130 2
Denyut 91-110 1
Jantung 51-90 0
41-50 1
≤40 3
≤2 0
Kapilla Reffil
≥2 3
≥140 3
130-139 2
Tekanan 120-129 1
Sistolik 90-119 0
80-89 1
≤80 3
A 0
Tingkat
V,P, atau 3
Kesadaran
U
≥38.5 3
Suhu 36-37 0
≤35 3
Total Score
Paraf dan Nama Petugas
Catatan: V= Verbal (suara) P=Pain (Nyeri) U=Unresponsive (kurang memberi respon)

Keterangan:
Skor Klasifikasi Frekuensi Monitoring
0-2 Normal Minimal 4 jam
3 Rendah Minimal 1-2 jam
4 Menengah Minimal 1 jam
≥5 Tinggi 30 menit