Nama :

No RM :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

LEMBAR PENILAIAN
NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)
UNTUK USIA >16 TAHUN

Tanggal
Jam Pengkajian P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Parameter Awal
Score
Nilai EWS
Pernafasan ≥25 3
21-24 2
12-20 0
9-11 1
≤8 3
Saturasi ≥96 0
Oksigen 94-95 1
92-93 2
≤91 3
Penggunaan Ya 2
Alat Bantu
Nafas Tidak 0
Suhu ≥39.1 2
38.1-39.0 1
36.1-38.0 0
35.1-36.0 1
≤35 3
Denyut ≥131 3
Jantung 111-130 2
91-110 1
51-90 0
41-50 1
≤40 3
Tekanan ≥220 3
Darah 111-219 0
Sistolik 101-110 1
91-100 2
≤90 3
Kesadaran A 0
P,V,U 3
Total Score
TTD Petugas
RMRI 11/EWS/22-REV.00
 RESPON KLINIS TERHADAP NATIONAL EARLY WARNING SYSTEM ( NEWS )
SKOR KLASIFIKASI RESPON KLINIS TINDAKAN FREKUENSI
MONITORING

0 Sangat Rendah Dilakukan monitoring Melanjutkan Min 12 jam

monitoring

1-4 Rendah Harus segera dievaluasi oleh Perawat Min 4-6 jam
perawat terdaftar yang mengassesment atau
kompeten, harus memutuskan perawat
apakah perubahan frekuensi meningkatkan
pemantauan klinis atau wajib frekuensi monitoring
eskalasi perawatan klinis.

5-6 Sedang Harus segera melakukan Perawat berkolaborasi Min 1 jam

tinjauan mendesak oleh klinis dengan tim/
yang terampil dengan pemberian assesmen
kompetensi dalam penilaian kegawatan/
penyakit akut di bangsal meningkatkan
biasanya oleh dokter atau perawatan dengan
perawat dengan fasilitas monitor yang
mempertimbangkan apakah lengkap.
eskalasi perawatan ke tim
perawatan kritis diperlukan
(yaitu tim penjangkauan
perawatan kritis)

≥7 Tinggi Harus segera memberikan Berkolaborasi dengan Bad set monitor/ every time
penilaian darurat secara klinis tim medis/ pemberian
oleh tim critical care assesmen kegawatan/
outreach atau code blue pindah ruang
dengan kompetensi HCU/ICU
penanganan pasien kritis dan
biasanya terjadi transfer
pasien ke area perawatan
dengan alat bantu.

Note:
Keterangan Tingkat Kesadaran
A (alert ) : Sadar penuh
P (pain) : Berespon dengan rangsangan nyeri
V (Verbal) : Berespon dengan -kata kata
U (Unresponsive) : Tidak berespon
 Nama :
No RM :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

LEMBAR PENILAIAN
PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS)
UNTUK USIA < 16 TH

Tanggal
Jam Pengkajian P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Parameter Awal
Score
Nilai EWS
≥50 3
40-49 2
30-39 1
Pernafasan
16-29 0
11-15 1
≤10 3
Saturasi ≥94 0
Oksigen 90-93 1
86-89 2
≤85 3
Retraksi Normal 0
Dinding Ringan 1
dara Sedang 2
Parah 3
Penggunaan >2L 2
Alat Bantu
Nafas ≤2L 1
Tidak 0
≤2 0
CRT
>2 3
Suhu ≥38.5 3
36-37 0
≤35 3
Denyut ≥131 3
Jantung 111-130 2
91-110 1
51-90 0
41-50 1
≤40 3
Tekanan ≥140 3
Darah 130-139 2
Sistolik 120-129 1
90-119 0
80-89 1
≤80 3
Kesadaran A 0
V 1
P,U 3
Total Score
TTD Petugas
RMRI 11/EWS/22-REV.00
 RESPON KLINIS TERHADAP PEDIATRIK EARLY WARNING SYSTEM (PEWS)

SKOR MONITORING PETUGAS TINDAKAN

FREKUWENSI

1 4 jam Monitor semua perubahan

2 2-4 jam Perawat jaga Meningkatkan rekuensi monitor

untuk tindakan klinis yang tepat.

3 Min 1 jam Perawat jaga melakukan monitoring

ulang.
Perawat jaga, dokter jaga
4-5 30 menit Melapor ke dokter jaga.

6 Berlanjutan Perawat jaga, dokter jaga, DPJP Melapor ke DPJP.

7+ Berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi Tim Emergensi jaga.

Note:
Keterangan Tingkat Kesadaran
A (alert ) : Sadar penuh
P (pain) : Berespon dengan rangsangan nyeri
V (Verbal) : Berespon dengan -kata kata
U (Unresponsive) : Tidak berespon