Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :

Pencatatan observasi menggunakan National Early Warning System (NEWS)

untuk usia >16 th
Tanda- Tanggal
tanda vital Jam Pengkajian Awal
Parameter Score
EWS
Pernafasan ≥25 3
21-24 2
12-10 0
9-11 1
≤8 3
Saturasi 96 0
Oksigen 94-95 1
92-93 2
≤91 3
Penggunaan Alat Ya 2
Bantu O2 Tidak 0
Suhu ≥39.1 2
38.1-39.0 1
36.1-38.0 0
35.1-36.0 1
≤35 3
Denyut Jantung ≥131 3
111-130 2
91-110 1
51-90 0
41-50 1
≤40 3
Tekanan Darah ≥220 3
Sistolik 111-219 0
101-110 1
91-100 2
≤90 3
Kesadaran A 0
P,V,U 3
Total Score
Ttd Petugas

 Keterangan Tingkat Kesadaran - Keterangan : Putih (0)

A (Aleret) Sadar penuh Hijau (1)
P (Pain) Berespon dengan rangsangan nyeri Kuning (2)
V (Verbal) Berespon dengan kata-kata Merah (3)
U (Unresponsive) Tidak berespon
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :

Pencatatan observasi menggunakan Pediatric Early Warning System (PEWS) untuk

usia <16 th
Tanda- Tanggal
tanda vital Jam Pengkajian Awal
Parameter Score
EWS
Pernafasan ≥50 3
40-49 2
30-39 1
16-29 0
11-15 1
≤10 3
Retraksi Normal 0
dinding dada Ringan 1
Sedang 2
Parah 3
Saturasi Oksigen >94 0
90-93 1
86-89 2
≤85 3
CRT <2 0
≥2 3
Penggunaan Alat >2L 2
Bantu O2 ≤2L 1
Tidak 0
Suhu ≥38,5 3
36-37 0
≤35 3
Denyut Jantung >131 3
111-130 2
91-110 1
51-90 0
41-50 1
≤40 3
Tekanan Darah ≥140 3
Sistolik 130-139 2
120-129 1
90-116 0
80-89 1
≤80 3
Kesadaran A 0
V 1
P, U 3
Total Score
Ttd Petugas

 Keterangan Tingkat Kesadaran dan Warna Penilaian

 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :

A (Aleret) Sadar penuh.V (Verbal) Berespon dengan kata-kata.

Putih (0),
Hijau (1)
Kuning(2)
Merah(3)
P (Pain) Berespon dengan rangsangan nyeri.
U (Unresponsive) Tidak berespon.