NO RM :
NAMA :
TGL LAHIR/UMUR :
WAKTU
RR / Nafas 12 – 20 0
9 – 11 1
21 - 24 2
≤ 8 atau ≥ 25 3
Saturasi >96% 0
Oksigen
94 % - 95% 1
92% - 93% 2
≤91% 3
≥39,1 ºC 2
≤35,0 ºC 3
≤ 70 atau ≥ 220 3
Nadi 51 – 90 0
41 – 50 atau 91 – 110 1
111 – 130 2
≤ 40 atau ≥ 131 3
TOTAL SCORE
PENANGUNG JAWAB
0 – 1 (hijau) Observasi / 12 jam Kondisi pasien stabil dan observasi per shift
4 – 5 (oranye) Observasi tiap jam Lapor dokter jaga dan pindah ruang observasi
≥ 6 (merah) Observasi continue Lapor dokter jaga ruangan dan DPJP aktifkan code blue
system, pindah ICU / tetap di ruangan