TELUSUR INTALASI PENGADAAN BARA

Asesor Internal : apt. Dra Rita Hayati, MARS

NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN

I TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak untuk

memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang
1 TKRS 6 EP 1 (a)
lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.

Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai

2 TKRS 6 EP 3 (c)
kebutuhan

Apabila Kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap

3 TKRS 6 EP 4 (d)
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien

Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan

kepada RS, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
4 TKRS 6 EP 5 (e)
bagaimana RS akan merespon jika persyaratan atau ekspektasi
tidak terpenuhi

Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak

5 TKRS 7 EP 1 (a) terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru

Kepala unit kerja menyusun Pedoman Pengorganisasian, Pedoman

6 TKRS 9 EP 2 (b)
Pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja

Kepala Unit Kerja menyusun program kerja yang termasuk di

7 TKRS 9 EP 3 (c) dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko setiap tahun

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup

ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya
8 TKRS 9 EP 4 (d)
lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk
mananggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik

9 TKRS 9 EP 5 (e)
dalam unitnya maupun antar unit layanan

Kepala unit menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi

10 TKRS 10 EP 3 (c)
variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
 Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan [ersyaratan
11 KPS 1 EP 2 (b) pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai
peraturan dan perundang-undangan

File kepegawaian yang terkini, distandarisasi dan terus diperbarui,

12 KPS 6 EP 2(b) harus dijaga kerahasiaannya

11
SI PENGADAAN BARANG DAN JASA (IPBJ)

FAKTA
INSTRUMEN SURVEI KARS DAN ANALISIS

Pedoman/Panduan/SOP-AP Kontrak Klinis dan Kontrak Manajemen

(Kontrak mencantumkan indikator mutu yang diharapkan, pimpinan
unti menerima laporan dan membuat evaluasi)

Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan

kontrak

Kontrak mengatur batas waktu pengajuan penghentian sepihak seblm

kontrak berakhir (misal 1 bln sesudah diajukan untuk penghentian
sepihak)

Penetapan dalam kontrak tentang :

1) Data mutu yang harus dilaporakan disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan
2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi

Bukti dokumen kajian dari pimpinan RS dalam membuat keputusan

pembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dg data dan
informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan

1) Pedoman Pengorganisasian IPBJ

2. Pedoman Pelayanan IPBJ disertai SOP-AP

Panduan Pembuatan Program kerja Unit yang didalamnya termasuk

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun

Bukti kepla unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup

:
a) Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain
b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga

1) Bukti rapat dalam unit

2) Bukti rapat antar unit
(UMAN)

Bukti pelaksanaan pengukuran IMP-Unit

Bukti perencanaan SDM di IPBJ dan dilengkapi dg persyaratan meliputi
pendidikan, kompetensi dan pengalamn staf

File kepegawaian mencakup poin :

a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi
b) Bukti orientasi
c) Uraian Tugas
d) Riwayat pekerjaan
e) Penilaian kinerja
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi Kesehatan (vaksinasi, MCU, dll)
REKOMENDASI NILAI
 TELUSUR INTALAS

Asesor Internal : apt. Dra Rita Hayati, MARS

NO. STANDAR KELOMP ELEMEN PENILAIAN

OK

Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

1 TKRS 6 EP 1 kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan
tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak

2 TKRS 6 EP 4 Kebijakan Metoda Penetapan Pola Ketenagaan di Unit Pelayanan

3 KKS 2.2 EP 1 Kebijakan tentang Penetapan Jumlah Staf RS
Panduan tentang Uraian Jabatan Staf RS meliputi : 1) Persyaratan
4 KKS 2.3 EP 1 Jabatan : Pendidikan Formal, Kualifikasi (pelatihan, keterampilan, dll).
2) Uraian tugas. 3) Tanggung jawab. 4) Wewenang

1) Panduan tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan

wewenang Direksi yang diuraikan dalam SOTK RS, 2) Tata Naskah
TATA Regulasi RS, 3) Uraian Tugas, tanggung jawab dan wewenang Direksi RS
KELOLA antara lain : a) Mengetahui dan memahami semua peraturan
RUMAH perundang-undangan terkait RS, b) Menjalankan operasional RS dg
5 TKRS 2 EP 1 SAKIT berpedoman pada peraturan perundang-undangan, c) Menjamin
(TKRS) kepatuhan RS terhadap peraturan perundang-undangan, d)
Menetapkan regulasi RS, e) Menjamin kepatuhan staf RS dalam
implementasi semua regulasi RS, f) Menindaklanjuti semua LHP, g)
Menetapkan proses mengelola dan mengendalikan SDM dan Keuangan
RS

Panduan tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab

6 TKRS 3 EP 1
dan wewenang Ketua Komite, Satuan, Koordinator dan Kepala Instalasi

7 TKRS 9 EP 1 Pedoman Pengorganisasian masing-masing unit kerja

Kebijakan pengaturan penempatan staf (antar unit) dg pertimbangan :
8 KKS 2.4 EP 1 1) Kompetensi, 2) Kebutuhan pasien/kekurangan tenaga, 3) Agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi

9 KKS 3 EP 1 Panduan tentang Proses Rekrutmen tersentralisasi dan efisien

REKRUT
MEN Panduan Proses seleksi Staf Klinis memastikan pendidikan,
10 KKS 4 EP 1 DAN pengetahuan, keterampilan dan kompetensi sesuai kebutuhan pasien
SELEKSI
Panduan Proses seleksi Staf Non Klinis memastikan pengetahuan,
11 KKS 5 EP 1 keterampilan dan kompetensi sesuai kebutuhan RS
 Program Pendidikan dan Pelatihan yang dibutuhkan staf RS. Sumber
data yg dapat digunakan adalah : a) Hasil pengukuran indikator mutu
12 KKS 8 EP 1 dan data insiden keselamatan pasien, b) Hasil monitor Program
Manajemen Fasilitas, c) Penggunaan teknologi medis baru, d)
DIKLAT Keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evaluasi kinerja,
e) Prosedur klinis baru, f) Rencana layanan baru
Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar dan Pelatihan Bantuan Hidup
13 KKS 8.1 EP 1
Lanjut
Kebijakan tentang : 1) Kesehatan dan Keselamatan Staf, 2) Penanganan
14 KKS 8.2 EP 1 SDM kekerasan di tempat kerja
Medical Staff byLaws yang memuat penerimaan, kredensial, penilaian
15 KKS9 EP1 kinerja dan rekredensial staf medis
SOP-AP penetapan SPK dan RKK berdasarkan rekomendasi dari Komite
16 KKS 10 EP 1 Medis
STAF
MEDIS SOP-AP Rekredensial Staf Medis berdasarkan monitoring dan evakuasi
17 KKS 12 EP 1 berkelanjutan yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun,
ditetapkan kewenangan klnisnya tetap, bertambah atau berkurang

18 KKS 11 EP 1 SOP-AP Penilaian Kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional

berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (OPPE)

SOP-AP Kredensial Staf Keperawatan meliputi : Proses yang efektif

19 KKS 13 EP 1 STAF untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
KEPERA keperawatan (pendidikan, registrasi izin kewenangan, evaluasi dan
WATAN peningkatan kinerja profesional, pelatihan dan pengalaman)

20 KKS 14 EP 1 SOP-AP Penetapan SPK dan RKK staf Keperawatan

SOP-AP Kredensial Tenaga Kesehatan lain meliputi : Proses yang efektif
STAF untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial Tenaga
21 KKS 16 EP 1 KLINIS Kesehatan Lain (pendidikan, registrasi, izin kewenangan, pelatihan dan
LAINNY pengalaman)
A
22 KKS 17 EP 1 SOP-AP Penetapan SPK dan RKK Tenaga Kesehatan Lain
UR INTALASI PENGADAAN BARANG DAN JASA (IPBJ)

INSTRUMEN SURVEI KARS ADA TIDAK

ADA

Pedoman/Panduan/SOP-AP Kontrak Klinis dan Kontrak Manajemen

(Kontrak mencantumkan indikator mutu yang diharapkan, pimpinan
unti menerima laporan dan membuat evaluasi)
V
V

V
 V

V
A (IPBJ)

KETERANGAN REKOMENDASI

Dalam proses revisi Substansi SDM

Substansi SDM

Dalam proses revisi Substansi SDM

Dalam proses revisi Substansi Hukormas

Dalam proses revisi Substansi Hukormas

Dalam proses revisi Substansi Hukormas

Dalam proses revisi Substansi SDM

Dalam proses revisi Substansi SDM

Dalam proses revisi Substansi SDM

Dalam proses revisi Sunstansi SDM

 Substansi Diklit

Substansi Diklit

Dalam proses revisi Instalasi KLK3

Dalam proses revisi Komite Medik

Dalam proses revisi Komite Medik

Dalam proses revisi Komite Medik

Dalam proses revisi Komite Medik

Dalam proses revisi Komite Keperawatan

Dalam proses revisi Komite Keperawatan

KTKL

KTKL