DEWAN PIMPINAN DAERAH

PERHIMPUNAN PRO FESIONAL PEREKAM MEDIS

DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA
(INDONESIA P ROFESIONAL ON MEDICAL RECORD
AND HEALTH INFORMATION ORGANIZATION)
( DPD PORMIKI ) ACEH

SURAT PERNYATAAN MUTASI/PINDAH KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Rahmatul Ikhsan

TTL : Aceh Besar, 15 November 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
AlamatRumah : Jl. Cendana II Blok A No. 49 Pekayon Jaya
Kec. Bekasi Selatan, Kota Bekasi – Jawa Barat
Nomor Pokok Anggota : 22.99/1.18-0243/18

Dengan ini pernyataan mutasi/pindah sebagai anggota PORMIKI dari DPD PORMIKI Aceh
ke DPD PORMIKI Jawa Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 20 Agustus 2019

Mengetahui,
Ketua DPD PORMIKI Aceh Pemohon,

( Zulfahmi, S.Tr ) ( Rahmatul Ikhsan, A.Md.PK )

NPA : 22.99/.1.26-0033/17 NPA : 22.99/.1.18-0234/18

Sekretariat: Instalasi Rekam Medis RSUD Meuraxa Jl. Soekarno – Hatta, Mibo km 2, Kec. Banda Raya,
Kota Banda Aceh . HP : 085260287979/Email : dpdpormikiaceh@gmail.com
 DEWAN PIMPINAN DAERAH
PERHIMPUNAN PRO FESIONAL PEREKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA
(INDONESIA P ROFESIONAL ON MEDICAL RECORD
AND HEALTH INFORMATION ORGANIZATION)
( DPD PORMIKI ) ACEH

SURAT KETERANGAN
TELAH MELUNASI IURAN PORMIKI

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pengurus

Dewan Pempinan Daerah PORMIKI Aceh
Menyatakan bahwa :
Nama Lengkap :
TTL :
NPA PORMIKI :
Nomor Hanphone :
Alamat Email Aktif :

Telah melunasi iuran PORMIKI sejak terdaftar sampai dengan Bulan ..................
Tahun ..............

Demikian surat keterangan ini disampaikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalam,
Dewan Pimpinan Daerah
Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia
(DPD PORMIKI) Aceh

Banda Aceh, Agustus 2019

Disetujui,
Ketua Bendahara,

( Zulfahmi, S.Tr ) ( Quratul Aini, A.Md.RMIK )

NPA : 22.99/.1.26-0033/17 NPA : 22.99/.1.17-0027/17

Sekretariat: Instalasi Rekam Medis RSUD Meuraxa Jl. Soekarno – Hatta, Mibo km 2, Kec. Banda Raya,
Kota Banda Aceh . HP : 085260287979/Email : dpdpormikiaceh@gmail.com