RS.

HARAPAN PENGISIAN DAN PENYERAHAN

JAYAKARTA SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman:
62/RM/RSHJ/V/2019 00 1/3
Ditetapkan oleh
Tanggal terbit RS.HARAPAN JAYAKARTA

10 Mei 2019

STANDAR
PROSEDUR dr. Amiruddin Hamigu, MM
Direktur
OPERASIONAL
Pengisian dan Penyerahan Surat Keterangan Kematian adalah tata cara
PENGERTIAN penulisan dan penyerahan surat kematian untuk pasien yang telah
meninggal dunia di Rumah Sakit Harapan Jayakarta.
1. Bagi rumah sakit :
Agar prosedur administrasi surat keterangan kematian berjalan
lancar, teratur sesuai dengan tata cara yang ditentukan.
2. Bagi tenaga medis dan perawat :
TUJUAN Agar mengetahui dan melaksanakan prosedur administrasi
penulisan sesuai dengan tata diagnose akhir pasien.
3. Bagi keluarga pasien :
Agar keluarga cepat mendapatkan surat keterangan kematian pasien
yang dibutuhkan untuk pengurusan jenazah.
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia No 96 Tahun 2018 pasal 45,
Tentang Persyaratan dan Tata cara pendaftaran penduduk dan
KEBIJAKAN Pencatatan Sipil (pencatatan tentang kematian).
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Harapan Jayakarta nomor
…………….. tentang ………………………...

1. Petugas medis mengisi lengkap identitas pasien disurat

kematian.
2. Petugas medis mengisi lengkap waktu meninggal dan tempat
meninggal.
PROSEDUR
3. Petugas medis mengisi Keterangan khusus kasus kematian
dirumah dan lainnya (termasuk DOA) :
a. Status jenazah,
b. Nama pemeriksa Jenazah,
RS. HARAPAN PENGISIAN DAN PENYERAHAN
JAYAKARTA SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Dokumen No. Revisi

62/RM/RSHJ/V/2019 00 Halaman:
2/3

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
c. Waktu pemeriksaan jenazah
4. Petugas medis menulis Penyebab kematian (diagnosa akhir pasien),
dan WAJIB diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai ICD 10.
5. Surat kematian WAJIB ditandatangani dan diberi nama lengkap
oleh dokter yang merawat pasien sebelum meninggal dunia /
dokter yang menentukan kematiannya dan pihak yang menerima
jenazah/ keluarga pasien.
6. Apabila terdapat kesalahan dalam penulisan surat keterangan
kematian tidak diperbolehkan mencoret / menghapus /
mengkoreksi / menyobek/ membuang.
7. Surat Keterangan Kematian yang telah diisi dan oleh karena
PROSEDUR satu hal tidak jadi dibuat, tetap disimpan tersendiri dengan diberi
tulisan “BATAL” serta diberi paraf pembuatnya.
8. Perawat ruangan wajib mengecek kembali kelengkapan
pengisian Surat Keterangan Kematian.
9. Setelah lengkap perawat menyerahkan Surat Keterangan
Kematian kepada kasir.
10. Kasir memastikan kelengkapan Surat Keterangan Kematian dan
menyelesaikan administrasi, (jika Surat Keterangan Kematian
belum lengkap kasir mengembalikan ke unit terkait).
11. Setelah selesai administrasi, dan Surat Keterangan Kematian
sudah lengkap, maka petugas kasir menyerahkan surat tersebut
kepada
RS. HARAPAN PENGISIAN DAN PENYERAHAN
JAYAKARTA SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Dokumen No. Revisi

62/RM/RSHJ/V/2019 00 Halaman:
3/3

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
keluarga pasien.
12. Surat Keterangan Kematian hanya dibuat 1 (satu) kali.
13. Surat Keterangan Kematian dibuat rangkap 3 (tiga) :
a. Lembar pertama (warna putih) untuk pasien.
b. Lembar kedua (warna merah muda) untuk arsip rumah
sakit.
c. Lembar ketiga (warna kuning) untuk Asuransi/ Jaminan.

1. DPJP
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
5. Unit HCU/ ICU
6. Rekam Medik
7. Front Office
8. Kasir