PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS RSUD WALED KABUPATEN CIREBON

BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI

Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil
pengobatan pasien. Untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas
rekam medis maka dilakukan analisa mutu rekam medis secara kuantitatif dan
kualitatif.

1. ANALISA KUANTITATIF

Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan
Rekam Medis.

2. ANALISA KUALITATIF

Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan
tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis
tersebut akurat dan lengkap.

B. TUJUAN

1. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis

2. Mengevaluasi tertib administrasi khususnya dalam pengisian dokumen rekam medis

C. PRINSIP

1. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap harus dilakukan
Analisa

2. Seluruh staf rekam medis mengetahui formulir-formulir yang digunakan di

dalam Berkas Rekam Medis Rawat Inap

3. Mengingatkan Petugas yang berhak mengisi Rekam Medis, tiap formulir harus
diisi oleh petugas yang memang sudah ditentukan

4. Orang yang berhak melegalisasi penulisan.

5. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis

6. Adanya semua laporan/ pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman.

7. Adanya autentikasi penulis/ Keabsahan Rekaman

 8. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik.

D. DASAR HUKUM

Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan Analisa tersebut

adalah Permenkes No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam Medis Bab III Tata
Cara Penyelenggaraan Pasal 5
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis

2. Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan

3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada yat (2) dilaksanakan

melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis haru dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.

5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.

6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan dibagian rekam medis meliputi Analisa kuantitatif dan
kualitatif terhadap formulir-formulir rekam medis yang di gunakan di RSUD Waled.
Pelaksana Panduan ini adalah petugas rekam medis
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Analisa Kuantitatif

1. Tujuan

Tujuan analisa kuantitatif

a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien
masih dirawat.

b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat

dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi legih
lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien.

c. Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka

waktunya, perizinan, dan akreditasi.

d. Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.

2. Petugas

Analisa Kuantitatif dilakukan oleh petugas rekam medis bagian Pelaporan &
Korespondensi. Petugas mengetahui :

a. Jenis formulir yang digunakan

b. Jenis formulir yang ada

c. Orang yang berhak mengisi rekam medis

d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

3. Waktu Menganalisa

a. Retrospective Analysis

Yaitu Analisa yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering
dilakukan karena dapat menganalisa rekam medis secara keseluruhan
walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang. Unit
Rekam Medis RSUD Waled menggunakan cara
 Retrospective Analiysis

b. Concurrent Analysis

Yaitu Analisa yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama
perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang
secara cepat sebelum digabungkan

4. Komponen Analisa Kuantitatif

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis

Setiap lembar Rekam Medis (RM) harus ada identitas pasien ( No. RM,
Nama pasien) bila ada formulir RM yang tidak ada identitas harus di review
untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.

b. Adanya semua laporan / catatan yang penting

Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan

yang diberikan ada atau tidak ada. Laporan-laporan yang ada di RM :

1) Laporan umum seperti : lembar keluar masuk pasien, lembar pemeriksaan

fisik, Catatan Perkembangan Terintegrasi, catatan perkembangan, catatan
observasi.

2) Laporan khusus seperti : Inform consent, laporan operasi, laporan

anasthesi dan laporan pemeriksaan penunjang.

Dalam laporan tersebut pencatan tanggal dan jam menjadi penting karena ada
kaitannya dengan karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar
riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi.

c. Adanya autentifikasi penulis

Pada komponen ini Analisa kuantitatif memeriksa autentifikasi dari

pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap atau stempel atau
kode seseorang untuk komputerisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada
titel/gelar profesional (dokter, perawat).

Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain
penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada
tanda tangan si penulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis
telah di review dan dilaksanakan atas intruksi dari........atau telah

diperiksa oleh.....atau diketahui oleh.....

d. Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik/review pencatatan

 Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca,
sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris-baris dan bila ada
barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan bila ada yang salah
pencatatan, maka bagian yang salah di garis dan dicatatan tersebut masih
terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut
salah.

5. Tatalaksana analisa kuantitatif

a. Petugas rekam medis menerima RM pasien rawat inap dari ruang perawatan

b. Semua RM rawat inap dilakukan analisa

c. RM di analisa menggunakan formulir analisa kuatitatif yang meliputi angka

Kelengkapan Catatan Medis (KLPCM)

d. Petugas RM menginput data KLPCM, dengan isian : angka 0 = jika

dalam formulir data yang di analisa tidak ada / tidak lengkap. Angka
1 = jika dalam formulir data yang di analisa ada / lengkap.

e. Setiap bulannya review RM di laporkan ke atasan Unit RM dan

seluruh manager serta kepala instalasi keperawatan.

f. Isian data KLPCM meliputi :

1. KLPCM - Catatan dokter

Ttd &
Nama
Tgl Tgl dokter di Assesmen TBAK Resume Resume
No No. Nama Ruanga TTBAK
Kembali Pasien n Form dr. (nama Medis Medis
R (Ttd
M Pasien dokter )
RM Pulang Lembar Spesialis dokter) (Diagnosa) (Ttd)
masuk &
Keluar
 2. LPCM - Per Berkas RM

KELENGKAPAN
IDENTIFIKASI LAPORAN/FORM YANG AUTENTIFIKA
PASIEN PENTING PENULIS

NO.R
NO M

INFORM NAM TT
TGL CAT. CAT. ED A D NAMA
NAM RESU
A NO.RM JK ME
LAHIR/UM PERAWA DOKTE CONSEN DR PERAWA PE
UR T R T DR. . T

3. KLPCM Operasi

PENGISIAN FO
LENGKAP/TIDA
TGL TGL
NO
NO RM NAMA PERSETUJUAN LAP
MASUK KELUAR
OPERASI OPER

4. KLPCM Informed Consent / Persetujuan tindakan

IDENTITAS YG AUTENTIKAS
MENYATAKAN PENULIS

TIND
N NA UM ALA NAMA NAM UM ALAM AKAN NAMA TT NA TT NAM
O. MA UR JK MAT YG A UR J AT A YG D MA D A TT
 MENYA PASI MENY SA SA DOK DO
RM TAKAN EN K ATA- YG KSI KSI TER TE

ME
KAN N- 1 I
YAT
A-
KA
N

KLPCM
5. Resume

IDENTIFIKASI KELENGKAPAN CATATAN YANG

NO PASIEN PENTING
RM

NO Tgl. JK Tgl Tgl Jam Ringk. Pem Pem Terapi Dx Tindakan Aler
Lahir Masu Kelua penunjan
Nama RM U k r Riw fisik g (Rea
/ penyaki
Umur t Oba

AUTENTIKASI CAT. YANG

PENULIS BAIK Keterangan

TG Tdk Tdk
TTD L Tdk. ada ada Ruan
Nama Dokter Nama g
Dokter ada tipp-ex bag.
Dokte Rawa
coreta r t
n kosong
B. Analisa Kualitatif

Analisa kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang ke
konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan
lengkap.

1. Tujuan Analisa Kualitatif

a. Mendukung kualitas informasi

b. Merupakan aktifitas dari risk manajemen

c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih

spesifik yang sangan penting untuk penelitian medis, study administrasi dan
penagihan.

d. Meningkatkan kualitas pencattan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti

rugi pada masa yang akan datang.

e. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan

f. Identifikasi catatan yang tidak kosisten

g. Meningkatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan

pencatatan yang kurang.

Waktu untuk melakukan Analisa di RSUD Waled menggunakan retrospective

Analysis, yaitu analisis dilakukan setelah pasien pulang.

2. Komponen Analisa Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa

c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan

d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada

e. Review cara/praktek pencatatan

f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

3. Tata laksana Analisa Kualitatif

a. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap segera
dilakukan Analisa

b. Petugas RM Memeriksa semua formulir RM

c. Petugas RM memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat
dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas.
d. Setiap formulir diperiksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong
digaris agar tidak diisi belakangan.

e. Petugas mencatata singkatan yang tidak dibolehkan

f. Bila ada salah pencatatan maka barian yang salah digaris dan catatan tersebut
masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan
tersebut salah / salah menulis rekam medis pasien lain.

g. Setiap bulan analisa kualitatif di rekap dan dilaporkan ke atasan bagian

rekam medis, kepala instalasi perawatan, unit mutu serta manajer.
 BAB IV

DOKUMENTASI

A. Dokumentasi

1. Dokumentasi yang berhubungan dengan analisa Rekam Medis

2. Form Kelengkapan Catatan Medis ( soft copy )

3. Buku Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap

4. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

5. Form Idikator Mutu Resume & Inform Consent

B. Monitoring dan Evaluasi

1. Monitoring dilakukan sebulan sekali, dengan memberikan hasil laporan analisa ke

unit terkait

2. Penilaian indikator dalam monitoring dan evaluasi meliputi kelengkapan dan

kebenaran pengisian rekam medis setelah pasien pulang
3. Hasil evaluasi monitoring dari unit terkait dibuatkan pelaporan yang
dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan oleh panitia rekam medis dan unit mutu untuk
dilaporkan kepada direktur rumah sakit.

Waled, ……………..
RSUD Waled Kabupaten Cirebon
Direktur

Dr. Budi Soenjaya, MM

 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis