Jenis kelamin: (L/ P)* Prodi.

Kelompok Mataf

No. Tlp : Nim

BIODATA MAHASISWA BARU

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
ANGKATAN 2019 Foto
4X3
*Lingkari yang dipilih
DATA PRIBADI
Nama :
Nama panggilan: :
Jalur Masuk : Nama
Agama : panggilan:
Jenis
kelamin

:
Tempat, tanggal lahir :
Umur

:
Alamat asal :
Telepon :
Alamat Yogyakarta :
Telepon :
Jenis rumah : (Kos/kontrak/Rumah sendiri)*
Lainnya….
Jarak rumah ke kampus :
Transportasi yang digunakan :
Waktu yang diperlukan :
Email :
Status : (Sudah menikah/belum menikah)*

DATA KELUARGA
Ayah
Nama :
No.Telepon :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ibu
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan
Alamat :
No. telepon :
 Anak ke : ………….dari……………bersaudara
Status :
Saudara :

Tempat,
NO Nama Pendidikan Status
tanggal
lahir

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1. lulus Thn.
2. lulus Thn.
3. lulus Thn.
4. lulus Thn.
5. lulus Thn.

PENDIDIKAN NON-FORMAL/KURSUS
1. Tingkat
2. Tingkat
3. Tingkat

PENGALAMAN ORGANISASI
1. Sebagai Tahun
2. Sebagai Tahun
3. Sebagai Tahun
4. Sebagai Tahun
5. Sebagai Tahun
6. Sebagai Tahun

PRESTASI NON-AKADEMIK
1. Tingkat
2. Tingkat
3. Tingkat
4. Tingkat
5. Tingkat

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. Tingkat Tahun
2. Tingkat Tahun
3. Tingkat Tahun
4. Tingkat Tahun
5. Tingkat Tahun
KEPRIBADIAN
Hobi :
Idola :
Motto hidup :
Cita-cita :

PENGALAMAN
Pernahkah anda pernah menjadi Event organizer, sebagai:
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
4. Tahun
Trainer : Tahun
MC : Tahun
Pembicara : Tahun
Penyuluh : Tahun
…………. : Tahun

KESEHATAN
Penyakit kronis yang dihadapi :
Alergi yang dialami :
Golongan darah :

PERALATAN YANG DIPUNYAI

1. (Notebook/ Mobil/ Motor/ LCD/ Kamera digital/ Handycam/ Rumah yang
bisa ditempati base camp)*
2. Lainnya ………
ESSAI
Buatlah essai yang berisi harapan anda setelah lulus dari FKIK UMY min. 250 kata

Dengan ini saya, yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa

data di atas adalah benar.
Yogyakarta,

( )
Nim
.