PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON Nomor RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Nama : ………………..…….
Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail : brsud.waled@gmail.com Tanggal Lahir : .................................
Jenis Kelamin : L / P
(Bila ada,bisa ditempel dengan Stiker Identitas)
PERMOHONAN CUTI RAWAT/IZIN PULANG SEMENTARA
 Saya/ yang bertanggung jawab terhadap pasien, meminta kepada pihak Rumah Sakit
RSUD Waled untuk mengijinkan kepada pasien :
Nama : …………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………….
No. Rekam Medis : …………………………………………….
Rawat di Ruangan : …………………………………………….
Untuk Izin pulang Sementara (Cuti perawatan) karena kepentingan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Dalam waktu ……................. hari (TMT: ..............………. s/d …….……. ).
Selama berada di luar RSUD Waled yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah :
Nama : ……………………………………........................……….
No. KTP / SIM / Pasport : …………………………………………….......................
Hubungan dengan pasien : …………………………........................…………………
Alamat : .....................................................................................

PERMOHONAN CUTI RAWAT / IZIN PULANG SEMENTARA

Selama berada di luar RSUD Waled,pasien beralamat di:
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Waled,..................................................
Case Manager Pemohon

........................................... ............................................

Mengetahui,
DPJP

...............................................

Saksi 1 :.............................................
Nama Lengkap & Tandatangan

Saksi 2 :.............................................
Nama Lengkap & Tandatangan
RM 05.09 Rev 01