Nomor RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED
Jl. PrabuKianSantang No. 4
Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon Nama Pasien :
e-mail : brsud.waled@gmail.com
Tempat & Tanggal Lahir : , 20.........