LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS

TRIWULAN I TAHUN 2022

RS MULIA PAJAJARAN
BOGOR
TAHUN 2022

i
 KATA
PENGANTAR

Assalammualaikum Wr. Wb

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang
telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga
kami dapat menyelesaikan Laporan Review Rekam Medis.

Laporan Review Rekam Medis ini telah kami susun dengan maksimal dan
melibatkan seluruh tim Panita Rekam medis untuk mengevaluasi kepatuhan
pengembalian rekam medis, kelengkapan rekam medis, kualitas pengisian rekam
medis, autentifikasi tenaga kesehatan yang mengisi rekam medis dan penulisan
rekam medis oleh tenaga kesehatan.

Terlepas dari semua itu, Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ilmiah ini

Akhir kata kami berharap Laporan Review Rekam Medis ini memberikan
manfaat untuk manajemen dan memperbaiki kualitas pelayanan kepada pasien
dengan bukti tertulis rekam medis yang selalu lengkap dan terbaca.

Bogor, 1 April 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR lSI

Halaman
Kata Pengantar i

Daftar lsi ii

Pendahuluan 1

Hasil Review Rekam Medis Triwulan I 2022 3

Penutup 7

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan salah satu tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Dalam memberikan pelayanan kesehatan
harus mengutamakan pelayanan yang berorientasi pada peningkatan mutu pelayanan
kesehatan pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Dokumen rekam medis
merupakan dokumen yang penting dalam proses pelayanan kesehatan, melihat dokumen
rekam medis merupakan alat untuk mendiskripsikan data dan informasi kesehatan pada
saat proses pelayanan.

Standar Ketepatan pengembalian rekam medis di RS Mulia Pajajaran Bogor

adalah 1x24 jam terisi secara lengkap dan terbaca. Evaluasi dan review rekam medis
telah diamanatkan kepada kami panitia rekam medis untuk memonitor hal tersebut
diatas. Maka kami mengevaluasi sesuai dengan sampel yang telah kita tentukan sesuai
dengan pedoman sampling dengan populasi sampling pasien rawat inap RS Mulia Pajajaran
Bogor Triwulan I Tahun 2022
Hasil monitoring dan evaluasi tersebut kami tuangkan dalam bentuk laporan ini yang
berjudul Evaluasi Review Rekam Medis.

Teknik Pengambilan Sampel

Populasi dalam review laporan rekam medis ini adalah seluruh pasien keluar
rawat inap yang dirawat pada bulan Januari – Maret 2022 total (1880) rekam medis.

Sampel adalah jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Bila
populasi besar dan peneliti tidak mungkin mempelajari semua yang ada pada populasi,
misalnya karena keterbatasan dana, tenaga dan waktu, maka peneliti dapat menggunakan
sampel yang diambil dari populasi itu. Apa yang dipelajari dari sampel itu, kesimpulannya
akan diberlakukan untuk populasi. Untuk itu sampel yang diambil dari populasi harus
benar-benar representatif (mewakili). Sugiyono (2001: 56), dalam menentukan sampel
kami panitia rekam medis menggunakan Salah satu metode yang digunakan untuk
menentukan jumlah sampel adalah menggunakan rumus Siovin (Sevilla et. aI.,
1960:182), sebagai berikut:

n=

1
 Dimana :

n: jumlah sampel

N: jumlah populasi

e: batas toleransi kesalahan (error tolerance)

Dengan batas toleransi kesalahan yang kami tentukan adalah 10 %, maka

didapatlah sample sebagai berikut :
Bulan Januari 647 Pasien

Bulan Februari 565 Pasien

Bulan Maret 668 Pasien

Total pasien RS Mulia Pajajaran Triwulan I Tahun 2022 adalah 1880 pasien

n=

n= ( )( , )

n= ,

n=
n= 94

maka jumlah sampel yang kami gunakan adalah 94 Rekam Medis Rawat Inap
pasien RS Mulia Pajajaran Bogor Triwulan I Tahun 2022

2
 BAB II

HASIL
REVIEW

1. Review Ketepatan Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap

Berdasarkan hasil Analisis Panitia rekam Medis Diperoleh

nilai ketepatan pengembalian rekam medis sebagai berikut

Jml Tepat Tidak tepat

No Bulan
Sampel waktu waktu
1 Januari
2 Februari 94 94 0
3 Maret
Jumlah 94 94 0
(%) 100% 0%
Terdapat 94 rekam medis yang dikembalikan secara tepat waktu atau
sebanyak 100%
Ketepatan Pengembalian Rekam Medis
RawatInap
Triwulan I Tahun 2022

0%
Tepat waktu

100%
Tidak Tepat
waktu

Gambar 1. Grafik Ketepatan Pengembalian Rekam Medis

2. Review Pengisian Rekam Medis

Pengisian rekam medis harus sesuai dengan permenkes 269 tahun

2008 bahwa penulisan rekam medis harus jelas dan terbaca serta identitas
tenaga kesehatan yang mengisi rekam medis harus jelas dengan ditandatangani
serta diberikan tanggal pengisian rekam medis.

3
 Dari hasil review panitia rekam medis didapatkan hasil sebagai berikut :

Tulisan
Tulisan
Jml tidak jelas
No Bulan jelas
Sampel & tidak
terbaca
terbaca
1 Januari
2 Februari 94 92 2
3 Maret
Jumlah 94 92 2
(%) 98% 2%

Dari hasil review kami ada 98% rekam medis yang terbaca dan 2% tidak
terbaca. Dari data 2% tersebut terdapat ketidak konsistenan tenaga kesehatan
dalam menulis rekam medis walaupun terbaca sebagian kami memasukan
kedalam kategori tidak terbaca karena seluruh tenaga kesehatan yang mengisi
rekam medis harus tertulis dengan jelas dan terbaca.

Keterbacaan rekam medis rawat inap triwulan I tahun 2022

2%
Tulisan jelas dan
terbaca
98%
Tulisan tidak jelas
dan tidak terbaca

Gambar 2. Gambaran keterbacaan rekam medis triwulan I tahun 2022

3. Review Kelengkapan Rekam Medis

Menurut Permenkes No.269/Menkes/Perllll/2008 tentang rekam
medis,disebutkan bahwa rekam medis rawat inap sekurang - kurangnya memuat
hal berikut ini :
a) identitas pasien;
b) tanggal dan waktu;
c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;

4
 d) hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e) diagnosis:
f) rencana penatalaksanaan;
g) pengobatan dan/atau tindakan;
h) persetujuan tindakan bila diperlukan;
i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j) ringkasan pulang (discharge summary);
k) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
I) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
dan m) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
Maka hasil review Panitia Rekam Medis kelengkapan rekam medis adalah
sebagai berikut

Tidak
Lengkap Total
No Komponen Rekam Medis Lengkap
n % n % n %
1 Identitas Pasien 94 100% 0 0% 94 100%
2 Anamnesa 94 100% 0 0% 94 100%
3 Pemeriksaan Fisik & Penunjang 94 100% 0 0% 94 100%
4 Rencana Penatalaksanaan 94 100% 0 0% 94 100%
5 Pengobatan / Tindakan 94 100% 0 0% 94 100%
6 Persetujuan Pengobatan / Tindak lanjut 92 98% 2 2% 94 100%
7 Catatan observasi klinik atau pengobatan 94 100% 0 0% 94 100%
8 Resume Medis 93 99% 1 1% 94 100%
9 CPPT 93 99% 1 1% 94 100%
10 Informed Consent 92 98% 2 2% 94 100%

Tidak
Komponen Rekam Lengkap Total
No Form Rekam Medis Lengkap
Medis
n % n % n %
Tanggal & Waktu 0 0% 94 100% 94 100%
Data Utama Masuk
1 Nama dokter 90 96% 4 4% 94 100%
Keluar
Tanda tangan dokter 90 96% 4 4% 94 100%
Tanggal & Waktu 91 97% 3 3% 94 100%
2 Resume Medis Nama dokter 93 99% 1 1% 94 100%
Tanda tangan dokter 93 99% 1 1% 94 100%
Tanggal & Waktu 92 98% 2 2% 94 100%
3 Informed Consent Nama dokter 92 98% 2 2% 94 100%
Tanda tangan dokter 94 100% 0 0% 94 100%

5
 CPPT (Catatan Tanggal & Waktu 94 100% 0 0% 94 100%
4 Perkembangan Pasien Nama dokter 91 97% 3 3% 94 100%
Terintegrasi) Tanda tangan dokter 97 97% 3 3% 94 100%
Tanggal & Waktu 94 100% 0 0% 94 100%
5 Catatan Keperawatan Nama PPA 91 97% 3 3% 94 100%
Tanda tangan PPA 91 97% 3 3% 94 100%
Tanggal & Waktu 94 100% 0 0% 94 100%
6 Hasil Laboratorium Nama dokter 92 98% 2 2% 94 100%
Tanda tangan dokter 94 100% 0 0% 94 100%

Dari data diatas dapat disimpulkan kelengkapan pengisian dan autentifikasi

tenaga kesehatan dalam mengisi rekam medis rata-rata diatas 95%, kecuali pada
lembar data masuk keluar pasien, bagian tanggal keluar dan lama di rawat itu tidak
pernah diisi oleh PPA terkait. Diperlukan sosialisasi kembali ke tenaga kesahatan
terkait untuk selalu melengkapi rekam medis sebeleum di kembalikan ke unit
rekam medis.