PANDUAN

REWIEW REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT DR. SISMADI

TAHUN 2019
JL. RAYA NAROGONG KM 20 RAWA HINGKIK LIMUS
NUNGGAL BOGOR
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SISMADI
NOMOR : 126/SK-DIR/RSDS/V/2019

TENTANG

PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT DR. SISMADI

DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SISMADI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus

pada pasien, maka diperlukan adanya Panduan Review Rekam Medis
di Rumah Sakit Dr. Sismadi;
b. bahwa Rumah Sakit Dr. Sismadi menghormati hak pasien dan dalam
beberapa situasi hak istimewa keluarga pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Dr. Sismadi.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 34 Tahun
2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 269 Tahun
2008 Tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETUKANGAN

TENTANG PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS DI RUMAH
SAKIT DR. SISMADI

KESATU : Panduan Review Rekam Medis digunakan sebagai acuan dalam

melaksanakan review rekam medis di Rumah Sakit Dr. Sismadi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 02 Mei 2019

Direktur

Dr. M. Saptadji
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kuasa-Nya sehingga kami selaku
penyusun mampu menyelesaikan Panduan Review Rekam Medis ini untuk terciptanya
kebutuhan pasien akan privasinya selama dalam rumah sakit sebagai bentuk kepedulian
rumah sakit yang diterapkan untuk melindungi hak – hak asasi pasien (hak privasi) di
lingkungan Rumah Sakit Dr. Sismadi dan memenuhi persyaratan akreditasi.
Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada banyak pihak yang membantu dalam
penyusunan Panduan Review Rekam Medis ini sehingga panduan ini dapat selesai dan dan
diaplikasikan dalam kegiatan di Rumah Sakit Dr. Sismadi.
Semoga panduan ini dapat meningkatkan kebutuhan akan privasi pasien dan pelayanan di
Rumah Sakit Dr. Sismadi. Penyusun sadar bahwa panduan ini masih banyak kekurangan dan
jauh dari sempurna. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi
perbaikan pembuatan panduan ini.

Bogor, Mei 2019

Penyusun

Tri Murliasdani

i
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................. ii

BAB I DEFINISI ...................................................................................................................... 1

A. Definisi Review Rekam Medis, sebagai berikut: ............................................................. 1

B. Tujuan.............................................................................................................................. 1

BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................................... 2

BAB III TATA LAKSANA ..................................................................................................... 3

A. Jenis Dan Isi Rekam Medis ............................................................................................. 3

B. Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis ................................................ 3

C. Analisis ............................................................................................................................ 3

D. Kegiatan Review Rekam Medis....................................................................................... 6

BAB IV DOKUMENTASI....................................................................................................... 7

ii
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SISMADI
TANGGAL : 02 Mei 2019
NOMOR : 126/SK/DIR/RSDS/V/2019

BAB I
DEFINISI

A. Definisi Review Rekam Medis, sebagai berikut:

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan
teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan
kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan mampu meningkatkan review rekam medis
yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di rumah sakit oleh karena itu disusunlah
suatu panduan review dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam
melakukan review rekam medis.

B. Tujuan
1. Umum
Sebagai acuan dalam review dokumen rekam medis di Rumah Sakit
2. Khusus
a. Meningkatkan mutu review rekam medis;
b. Mengevaluasi tertib admisnistrasi khususnya dalam pengisian dokumen Rekam
Medis.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan review dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen Rekam
Medis di Rumah Sakit Dr. Sismadi. Pelaksana panduan ini adalah petugas Rekam Medis dan
semua petugas pemberi review kesehatan.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Jenis Dan Isi Rekam Medis

Jenis dan isi Rekam Medis sekurang – kurangnya berisi:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan atau tindakan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang (discharge summary);
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan;
12. Review kesehatan lain;
13. Review lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
15. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana
review kesehatan lain.
B. Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan
dua cara yaitu:
1. Retrospective Analysis
Yaitu Analisa yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan
karena dapat menganalisa rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis
Yaitu Analisa yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan/ ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.
C. Analisis
Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien
pulang) baik untuk Rawat Jalan/ IGD mapun Rawat Inap terdapat dua jenis analisis yaitu:
1. Analisa Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah/ review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam
medis (formulir yang harus ada). Analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal,
menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang:
a. Jenis formulir yang digunakan;
b. Jenis formulir yang harus ada;

3
 c. Orang yang berhak mengisi rekam medis;
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan.
2. Tujuan Analisa Kuantitatif
a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien
masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin
efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari;
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat
dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih
lengkap dan dapat digunakan untuk review pasien;
c. Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, dan akreditasi;
d. Mengetahui hal – hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.
3. Komponen Analisa Kuantatif
a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis
b. Setiap lembar rekam medis harus ada identitas pasien (nomor rekam medis,
nama pasien, tanggal lahir), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas
harus direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.
c. Adanya semua laporan yang penting
d. Pada komponen ini akan memeriksa laporan dari kegiatan review yang diberikan
ada atau tidak ada, meliputi:
1) Laporan yang ada di rekam medis:
2) Laporan umum seperti: lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan
perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit;
3) Laporan khusus seperti: laporan operasi, laporan anasthesi dan hasil-hasil
pemeriksaan laboratorium.
4. Review autentifikasi, meliputi:
Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan
berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/ stempel.
5. Review pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan:
a. Pemeriksaan pada catatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga
dapat dilengkapi dan diperjelas;
b. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak
dapat diisi belakangan.

4
2. Analisa Kualitatif
Analisa kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang
kekonsitenan dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan
lengkap, meliputi:
a. Tujuan Analisa Kualitatif yaitu:
1) Mendukung kualitas informasi;
2) Merupakan aktifitas dari risk manajemen;
3) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih
spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan
penagihan
4) Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan
ganti rugi pada masa yang akan datang;
5) Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan;
6) Identifikasi catatan yang tidak konsisten;
7) Meningkatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan
pencatatan yang kurang.
b. Komponen Analisa Kualitatif :
1) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa;
2) Pada Review ini akan memeriksa kekonsistenan diagnosa diantaranya
diagnosa saat masuk/ alasan saat masuk rawat, diagnosa tambahan, pre
operative diagnosis, post operative diagnosis, phatological diagnostic,
clinical diagnostic, diagnosis utama/ akhir dan diagnosa tambahan;
3) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa;
4) Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/ kecocokan antara satu bagian
dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal
sampai akhir harus konsisten, tiga hal yang harus konsisten yaitu, catatan
perkembangan, instruksi doker dan catatan obat;
5) Review pencatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan;
6) Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus
menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat semua tindakan –
tindakan yang dilakukan pada pasien;
7) Review adanya informed consent yg seharusnya ada;
8) Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah
diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang
dibuat secara konsisten;
9) Review cara/ praktek pencatatan (pembetulan dalam hal terjadi kesalahan
pencatatan). Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan
seperti:
a) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara dua
penulisan khususnya padaa saat emergency;
b) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan
lama, penulisan dilakukakan dengan hati – hati dan lengkap;
c) Menggunakan singkatan sesuai dengan pedoman yang telah
ditetapkan;

5
 d) Tidak menulis komentar/ hal – hal yang tidak ada kaitannya dengan
pengobatan pasien;
e) Bila ada kesalahan penulisan sebaiknya dikoreksi, jangan di tip-ex.
10) Review hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. Rekam
medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat
menyebabkan/ berpotensi tuntutan kepada institusi review kesehatan baik
oleh pasien maupun pihak ketiga.

D. Kegiatan Review Rekam Medis

1. Petugas Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, dan Rawat Inap (dokter, perawat
ataupun petugas kesehatan yang memberikan review kesehatan) mengecek/
mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam medis;
2. Unit rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam medis rawat inap
dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis;
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang
perawatan dengan pesan untuk dilengkapi;
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan
menggunakan sample;
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis;
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis;
7. Melaporkan hasil analisa ke Komite Rekam Medis;
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis;
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit – unit terkait
(Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas
pemberi review kesehatan yang terkait).

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

Formulir – formulir rekam medis yang berlaku di Rumah Sakit Dr. Sismadi .