Spo Rekam Medis

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/3
Tanggal Terbit Ditetapkan
Pimpinan RSIA Bahagia
SPO
DR. SYAMSIR USMAN MARS
Penerimaan pasien adalah kegiatan pada Tempat Penerimaan Pasien

Rawat Jalan (TP2RJ) yang mempunyai fungsi untuk melayani
pendaftaran pasien Rawat Jalan yang belum atau sudah pernah berobat
di RSIA Bahagia yang meliputi :
Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang
ke RSIA Bahagia dan adapat melakukan kunjungan dibeberapa
PENGERTIAN Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru dan setiap
pengunjung baru diberikan nomor rekam medis dan nomor rekam
medis diberikan hanya satu kali seumur hidup.
Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua
kalinya dan seterusnya, datang ke poliklinik yang sama atau berbeda
sebagi kunjungan lama atau baru dengan kasus lama dan kasus baru,
dan tidak mendapat nomor rekam medis lagi.
1. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara makasimal

dalam pelayanan pendaftaran pasien.
2. Melayani pasien yang berobat di RSIA Bahagia dengan
memberikan bentuk pelayanan yang prima.
3. Dapat memberikan kesan baik pada kunjungan pertama
TUJUAN
pasien/keluarganya terhadap pelayanan kesehatan di RSIA
Bahagia.
4. Mengarahkan dan menyalurkan pasien secara efisien sesuai
dengan kasusnya untuk mendapatkan pelayanan medis yang
tepat dan cepat.
KEBIJAKAN Semua pasien harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat.
1

2/3
SPO

Pasien datang dari bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;
Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru
(pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu
berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama.
Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran
mendaftar pasien sebagai berikut :
 Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis
penerimaan pasien baru dengan mewawancarai pasien tersebut
atau menyerahkan form pasien baru untuk diisi pasien.
 Petugas pendaftaran membuat KIB (Kartu Identitas Berobat)
dan menyerahkan KIB kepada pasien.
 Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien ke
PROSEDUR
poli/unit pelayanan yang dituju.
Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran
mendaftar pasien sebagai berikut :
 Petugas menerima dan meneliti Kartu Identitas Berobat pasien
 Jika pasien tidak membawa KIB maka petugas mencari dibuku
indeks pasien.
 Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai
dengan nomor rekam medis tersebut.
 Petugas pendaftaran medaftar pasien sesuai dengan pelayanan
yang akan dituju dengan mewawancarai pasien tersebut.
 Petugas pendaftaran membawa berkas rekam medis ke
poliklinik yang di tuju.
2

3/3
SPO
1. Poliklinik
2. Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3. Unit perawatan Prosedur penerimaan pasien (rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat)
3
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

1/3
SPO
Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TP2RI yang

mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh pasien
PENGERTIAN Rawat Inap yang akan mendapatkan pelayanan medis dan tinggal
diruangan, menempati tempat tidur, mendapatkan pemeriksaan serta
perawatan yang diberikan oleh petugas yang ada di RSIA Bahagia.
1. Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap.

2. Mengetahui jumlah pasien secara tepat dan sebagai cross check.
TUJUAN 3. Sebagai bahan untuk pembuatan laporan yang benar dan up to date
yang membutuhkan pencatatan yang rutin, tepat dan isinya sesuai
dengan kebutuhan RSIA Bahagia.
Pasien datang dari bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;
Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal dari
poloklinik, UGD maupun rujukan dari dokter swasta;
Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan wawancara
kepada pasien mengenai tempat/fasilitas dan jaminan kesehatan yang
diinginkan;
PROSEDUR
Petugas mengecek/ mencarikan tempat/ fasilitas yang diinginkan;
Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau perawatan
yang lain;
 Jika pasien/ keluarga pasien meminta fasilitas/ perawatan yang lain
sesuai permintaan pasien tersebut, maka pasien diminta untuk
mengisi form persetujuan;
4

2/3
SPO

 Jika pasien tidak meminta fasilitas lain, maka petugas mendaftar
pasien berdasarkan identifikasi data sosial pasien.
Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang sesuai
dengan permintaan pasien;
 Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan;
 Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien memilih
tempat yang lain selama tempat yang diinginkan belum ada;
 Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan sesuai
tempat yang diinginkan pasien;
 Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah sakit lain
sesuai permintaan pasien;
 Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data sosial
PROSEDUR pasien;
Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada pasien
baru;
 Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat sudah
disiapkan;
 Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat inap;
Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan
kesehatan bagi pasien;
 Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau tidak;
 Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas memberikan
formulir ke unit pemeriksaan yang dituju;
 Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
rawat inap’
5

3/3
SPO

Petugas rawat inap menanyakan kepada dokter apakah pasien sudah
diperbolehkan untuk pulang;
 Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas
menginformasikan kepada pihak pendaftaran ada pasien yang
keluar/ discharge;
 Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan administrasi
PROSEDUR pembayaran di bagian kasir;
 Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang;
 Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap
mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap;
 Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap,
maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak
menajemen maupun Direktur Rumah Sakit.
Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar

UNIT TERKAIT
Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)
6
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT

1/2
SPO
Prosedur penerimaan pasien gawat darurat adalah tata cara penerimaan

pasien gawat yang akan berobat untuk ketertiban dan kelancaran
PENGERTIAN
pelayanan kepada pasien agar pelayanan dapat diberikan oleh petugas
secara cepat, tertib dan penuh tanggung jawab.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kelancaran pelayanan

TUJUAN
kepada pasien.
1. Petugas penerimaan pasien gawat darurat menerima pasien

selama 24 jam
2. Petugas penerimaan pasien gawat darurat, terlebih dahulu
menolong pasien kemudian penyelesaian administrasinya.
3. Petugas penerimaan pasien memberikan pasien nomor rekam
medis ( Buku Bank Nomor) dan mencatat data identitas dan jam
datang berobat yang akan diisikan pada kartu triace.
PROSEDUR 4. Petugas penerimaan pasien mencatat dalam buku register
penerimaan pasien IGD setelah pasien mendapat pelayanan yang
cukup di IGD ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien
yaitu :
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien harus dirawat
 Pasien dirujuk/ dikirm ke rumah sakit lain
 Pasien pulang meninggal
7
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT

2/2
SPO
1. Instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT
2. Prosedur pengisian rekam medis gawat darurat
8
SISTEM PENOMORAN

1/1
SPO
Sistem penomoran adalah memberikan satu unit nomor rekam medis

baik kepada pasien rawat jalan, pasien rawat darurat maupun pasien
rawat inap. Pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah
PENGERTIAN sakit, pakah sebagi pasien rawat jalan, gawat darurat ataupun rawat inap
diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam edis pasien tersebut hanya tersimpan dalam
satu berkas dibawah satu nomor.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan satu

TUJUAN nomor rekam medis kepada pasien yang akan dipakai selamanya bila
berkunjung ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
Semua pasien memiliki nomor rekam medis secara unit yang digunkan
KEBIJAKAN seumur hidup, selama pasien menggunakan pelayanan kesehatan di
RSIA Bahagia.
1. Petugas penerimaan pasien membuat satu nomor bagi pasien

baru berdasarkan bank nomor.
PROSEDUR 2. Nomor rekam medis tersebut akan dibagikan ke setiap unit rawat
jalan, rawat inap dan rawat darurat berdasarkan pembagian bank
nomor.
1. Poliklinik
2. Rekam Medis
UNIT TERKAIT 3. Rawat Inap
4. Prosedur pengisian rekam medis (rawat jalan, rawat inap dan
rawat darurat)
9
SISTEM PENAMAAN

1/1
SPO
Sistem penamaan adalah memberikan identitas kepada seorang pasien

untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lainnya, sehingga
PENGERTIAN
mempermudah pelayanan rekam medis kepada pasien yang berkunjung
ke rumah sakit untuk berobat.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan identitas

TUJUAN
kepada seorang pasien.
Penulisan nama pasien ditulis secara langsung, nama minimal 2 kata.

KEBIJAKAN
Bila hanya 1 kata ditambahkan nama ayah/ suami.
1. Petugas penerimaan pasien menulis nama pasien dengan huruf

balok dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan ditambahkan Ny,
atau Nn sesuai dengan statusnya.
PROSEDUR
3. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
4. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien
1. Poliklinik
2. Gawat darurat
UNIT TERKAIT 3. Unit perawatan
4. Prosedur penerimaan pasien (rawat jalan, rawat inap dan rawat
darurat)
10
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1/2
SPO
Pengisian rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian

PENGERTIAN
pencatatan identitas data sosial dan data medis pasien.
Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian

TUJUAN
rekam medis.
Rekam medis diisi dengan jelas, benar, lengkap, mudah dibaca, mudah
KEBIJAKAN
dipahami serta tepat waktu.
1. Petugas TP2RJ mengisi identitas (No, RM, Nama, Tgl lahir,
Jenis kelamin, Pekerjaan, Alamat, data sosial lainnya) ke dalam
berkas rekam medis.
2. Dokter dipoliklinik mengisi data klinik, anamnesis, pemeriksaan
dan terapi.
3. Setiap tindakan/ konsultasi yang dilakukan terhadap pasien
harus segera ditulis pada formulir rekam medis.
4. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus
PROSEDUR ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai
kewenangan dan tulis nama terang, tanggal dan jam.
5. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh reciden harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.
6. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dengan cara membuat satu garis pada tulisan yang salah dan
dibubuhi paraf serta tanggal dan waktu (dd/mm/yy : hh/mm-24
jam)
7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
11
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

2/2
SPO
1. Unit rawat jalan

UNIT TERKAIT 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan
3. TP2RJ
12
PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

1/3
SPO
Pengisian rekam medis rawat inap adalah suatu kegiatan pengisian

PENGERTIAN
pencatatan identitas data sosial dan data medis pasien.
Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian

TUJUAN
rekam medis.
KEBIJAKAN
1. Petugas TP2RI mengisi data sosial dan identitas pasien.

2. Petugas TP2RI mengisi identitas penderita dalam format
persetujuan penderita yang ingin digunakan.
3. Dokter yang merawat mengisi ringkasan klinis pasien pada saat
masuk dan keluar rumah sakit.
4. Dokter yang merawat, mengisi dengan lengkap riwayat penyakit
dan pemeriksaan dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan
PROSEDUR
ditandatangani. Dokter yang merawat, mengisi lembaran follow
up tentang perjalanan penyakit, pemeriksaan waktu visite,
konsultasi dan jawaban konsultasi, instruksi-instruksi dengan
tulisan yang jelas dan menggunakan istilah yang mudah
dipahami oleh petugas kesehatan rumah sakit.
5. Dokter yang memberi setiap tindakan medis terhadap pasien
harus melalui informed consent.
13

2/3
SPO

6. Dokter yang melakukan pembedahan, anestesi segera dicatat
pada lembaran operasi, anestesi pada hari yang sama dan
ditandatangani.
7. Perawat yang bertugas mengisi lembar catatan keperawatan dan
diberi paraf dengan nama yang jelas.
8. Perawat yang bertugas mengisi/ melampirkan/ menempelkan
hasil pemeriksaan penunjang pada lembar hasil pemeriksaan
penunjang berurutan waktu.
9. Dokter yang merawat mengisi lembar resume saat keluar, yang
meliputi diagnosa akhir, tindakan/operasi yang telah dilakukan,
rencana pemeriksaan lanjut dan instruksi lain.
10. Dokter yang menangani menjelang pasien meninggal mengisi
PROSEDUR lembar sebab kematian.
11. Petugas ruang perawatan harus melengkapi identitas pasien pada
setiap lembar RM (No, RM, tgl lahir/umur, jenis kelamin)
12. Petugas ruang perawatan menulis tanda bahaya dan terlihat pada
lembar terdepan (folder) yang telah disepakati oleh Rekam
Medis.
13. Petugas ruangan dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya
yang menangani penderita dengan membubuhi tanda tangan,
nama jelas dan berkas rekam medis harus disetor ke rekam
medis selambat-lambatnya 1x24 jam setelah pasien keluar RS
atau meninggal dunia.
14. Petugas rekam medis (petugas koding) memberi kode pada
semua RM dalam waktu satu bulan setelah pasien pulang
14

3/3
SPO
1. Unit rawat inap

UNIT TERKAIT
2. Prosedur penerimaan pasien rawat inap
15
PENGISIAN REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

1/2
SPO
Pengisian rekam UGD adalah suatu kegiatan pengisian pencatatan

PENGERTIAN identitas data sosial dan pemeriksaan serta tindakan yang diberikan
UGD
Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian/

TUJUAN pencatatan identitas, data sosial dan pemeriksaan serta tindakan yang
diberikan UGD
KEBIJAKAN
1. Petugas tempat penerimaan pasien gawat darurat mengisi nomor

RM, identitas pasien, tanggal dan jam kunjungan, jenis
kunjungan, datang sendiri/rujukan.
2. Petugas tempat penerimaan pasien gawat darurat mengisi
identitas pangantar seperti nama, status pengantar dan nomor
telepon.
3. Dokter yang bertugas pada saat pasien masuk UGD mengisi
PROSEDUR
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa
tindakan yang dilakukan, obat yang diberikan.
4. Dokter yang bertugas pada saat pasien masuk UGD mengisi
kolom penderita meninggal yaitu jam meninggal, tanggal dan
keterangan/ penyebab kematian bila mana penderita meninggal.
5. Dokter yang bertugas di UGD harus menandatangani dan
menuliskan nomor pada kartu treace.
16
PENGISIAN REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

2/2
SPO
1. Radiologi
2. Laboratorium
UNIT TERKAIT
3. Prosedur penerimaan pasien gawat darurat
4. Prosedur pelayanan pasien gawat darurat
17
PENERIMAAN REKAM MEDIS PASIEN PULANG

1/2
SPO
Penerimaan rekam medis pasien pulang adalah suatu kegiatan dimana

PENGERTIAN petugas rekam medis menerima berkas rekam medis pasien pulang atau
meninggal yang disetor dari ruang perawatan.
Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui

TUJUAN berkas rekam medis pasien pulang yang belum atau sudah diterima
dibagian rekam medis.
Berkas rekam medis pasien pulang/ meninggal, dalam 24 jam sesudah

KEBIJAKAN pasien pulang/ meninggal segera dibawa ke bagian Rekam Medis
dengan lengkap dan benar.
1. Petugas penerimaan berkas rekam medis setiap hari menulis

pasien pulang yang diambil dari sensus harian disesuaikan
dengan tanggal pulangnya.
2. Petugas penerimaan, menerima berkas rekam medis dari ruang
perawatan.
3. Petugas penerimaan memeriksa berkas rekam medis pasien dan
PROSEDUR memisahkan yang lengkap dengan tidak lengkap.
4. Petugas penerimaan mencatat rekam medis yang tidak lengkap
ke dalam buku pencatatan rekam medis yang tidak lengkap.
5. Petugas penerimaan mengembalikan berkas rekam medis yang
tidak lengkap ke ruang perawatan untuk dilengkapi. Dalam
waktu 2 x 24 jam atau dilengkapi selambat-lambatnya 14 hari
setelah pasien pulang di ruang rekam medis.
18
PENERIMAAN REKAM MEDIS PASIEN PULANG

2/2
SPO
6. Petugas penerimaan mengecek buku penerimaan dan

mencocokkan dengan rekam medis pasien puulang yang sudah
PROSEDUR lengkap.
7. Petugas penerimaan menyerahkan berkas rekam medis pasien
yang sudah dikerjakan ke meja assembling.
1. Unit perawatan
UNIT TERKAIT 2. Unit rekam medis
3. Prosedur sensus harian
19
ANALISA BERKAS REKAM MEDIS

1/2
SPO

Analisa berkas rekam medis adalah kegiatan memeriksa kelengkapan
berkas rekam medis secara kuantitatif yang dikirim dari ruang
perawatan.
Empat komponen analisis kuantitatif, antara lain :
PENGERTIAN
1. Review identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis
2. Review laporan/ catatan penting
3. Review autentifikasi penulis
4. Review pencatatan yang baik dan benar
Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk memeriksa

TUJUAN
kelengkapan secara kuantitatif berkas rekam medis.
Kegiatan analisa kuantitatif berkas rekam medis dilakukan sesuai

KEBIJAKAN
dengan melihat 4 (empat) komponen analisis kuantitatif.
1. Petugas analisa mencatat pasien pulang dari sensus harian ke
buku analisa/ pengendalian yaitu nama pasien, No, RM, nama
ruang rawat, dan tanggal pulang
2. Petugas analisa menerima rekam medis dari ruang rawat.
3. Petugas analisa mencocokkan rekam medis yang diterima
dengan catatan yang ada di buku analisa.
PROSEDUR 4. Petugas analisa mencatat dalam buku analisa tanggal terima
berkas rekam medis
5. Petugas analisa memeriksa kelengkapan berkas rekam medis.
Jika belum lengkap, rekam medis dikembalikan ke ruangan
untuk dilengkapi oleh dokter yang bersangkutan.
6. Petugas analisa membuat resep/ monitoring berkas rekam medis
yang belum dikirim dari ruang rawat.
20
ANALISA BERKAS REKAM MEDIS

2/2
SPO
7. Petugas analisa menyerahkan berkas rekam medis rawat inap

PROSEDUR
yang telah lengkap ke bagian assembling.
1. Prosedur penyetoran RM pasien pulang

UNIT TERKAIT 2. Unit rawat inap
3. Prosedur assembling
21
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

1/1
SPO
Assembling berkas rekam medis adalah menyusun dan merapikan

PENGERTIAN urutan susunan berkas-berkas rekam medis rawat inap dari ruang rawat
sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyusun/

TUJUAN
mengassembling dan merapikan urutan formulir rekam medis.
Penyusunan lembaran-lembaran berkas rekam medis sesuai dengan

KEBIJAKAN
lamanya perawatan dan kronologis pelayanan.
1. Petugas assembling menyusun rekam medis sesuai urutan yang

berlaku.
2. Petugas assembling mengambil lembaran formulir rekam medis
PROSEDUR yang kosong.
3. Petugas assembling menulis tanggal assembling di buku analisa.
4. Petugas assembling mengirim rekam medis yang sudah di
assembling ke bagian koding.
1. Prosedur analisa rekam medis

UNIT TERKAIT
2. Prosedur penyetoran rekam medis pasien pulang
22
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1/2
SPO
Penyimpanan berkas rekam medis adalah berkas rekam medis yang

PENGERTIAN telah diolah disimpan didalam rak penyimpanan dengan menggunakan
sistem angka akhir (terminal digit filling system).
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penyimpanan dokumen

TUJUAN
medis aktif.
Berkas rekam medis aktif disimpan secara sentralisai yaitu BRM rawat
KEBIJAKAN
jalan, gawat darurat digabung dengan BRM rawat inap.
1. Petugas penyimpanan menerima berkas rekam medis rawat inap

maupun berkas rekam medis rawat jalan yang sudah diolah
untuk disimpan di rak penyimpanan.
2. Petugas penyimpanan mencatat di buku pencatatan
penyimpanan berkas rekam medis.
3. Petugas penyimpanan membagi rekam medis perkelompok
angka akhir dari 00-99 di ruang penyimpanan.
4. Petugas penyimpanan menyusun berkas rekam medis
PROSEDUR
berdasarkan sistem angka akhir (terminal digit filling system).
5. Bila jam kerja berakhir, maka petuga penyimpanan mengunci
lemari/ rak penyimpanan.
6. Berkas rekam medis yang telah berusia 5 tahun (inaktif)
disimpan di gudang inaktif juga berdasarkan sistem angka akhir
(terminal digit filling system).
7. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan untuk masuk ke
ruang penyimpanan berkas aktif maupun inaktif.
23
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

2/2
SPO
1. Rawat inap
2. Rawat jalan
UNIT TERKAIT
3. Prosedur pengembalian berkas rekam medis rawat inap
4. Prosedur pengembalian berkas rekam medis rawat jalan
24
PENJAJARAN BERKAS REKAM MEDIS

1/1
SPO
Penjajaran berkas rekam medis adalah penyimpanan berkas rekam

PENGERTIAN medis dalam rak/ lemari penyimpanan atau Roll-O-Pack dengan
menggunakan sistem angka akhir (terminal digit filling system).
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam menjajarkan rekam

TUJUAN
medis pada rak/ lemari penyimpanan (Roll-O-Pack).
KEBIJAKAN Berkas rekam medis disimpan sesuai dengan urutan nomor RM.
1. Petugas penyimpanan membagi berkas rekam medis

perkelompok angka awal dari 00-99 di ruang penyimpanan.
2. Petugas penyimpanan menyisip berkas rekam medis yang sudah
dikelompokkan tadi ke dalam roll-o-pack sesuai dengan urutan
PROSEDUR
nomor RM.
3. Berkas rekam medis yang disimpan, dijajar dengan posisi berdiri
bukan dengan posisi disusun tumpuk agar memudahkan petugas
dalam pengambilan kembali BRM untuk keperluan tertentu.
UNIT TERKAIT - Penyimpanan Berkas Rekam Medis
DOKUMEN
- Berkas Rekam Medis
TERKAIT
PETUGAS - Petugas penyimpanan
25
PENGAMBILAN KEMBALI/ PEMINJAMAN
BERKAS REKAM MEDIS
1/2
SPO

Pengambilan kembali/ peminjaman berkas rekam medis adalah
pengambilan/ peminjaman BRM dari rak penyimpanan apabila
PENGERTIAN
diperlukan, baik itu pihak rumah sakit maupun dari pihak luar rumah
sakit
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengambilan kembali BRM
TUJUAN
dari rak penyimpanan
1. Berkas rekam medis harus dapat diambil kembali kapan saja
untuk kebutuhan pihak berwenang dengan cepat, tepat dan benar
2. Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dari ruang
rekam medis tanpa tanda keluar/ permintaan.
KEBIJAKAN 3. Yang meminjam berkas rekam medis berkewajiban
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
4. Berkas rekam medis tidak dibenarkan keluar dari ruang BRM
RS kecuali atas perintah pengadilan atau kebutuhan pelayanan
pasien.
1. Petugas pengambilan kembali/ peminjaman BRM menerima
surat pengantar/ surat peminjaman/ bon peminjaman.
2. Petugas pengambilan/ peminjaman BRM menjelaskan
penyelesaian/ pelunasan administrasi kepada peminjam sesuai
dengan kebutuhannya.
PROSEDUR
3. Petugas peminjaman/ pencabutan BRM menerima surat
persetujuan kemudian mencatat dalam buku peminjaman BRM
tentang Nama pasien, No. Rekam medis, Nama orang yang
meminjam, unit/ instalasi, tgl keluar pasien, tgl peminjaman dan
tujuan peminjaman.
26
PENGAMBILAN KEMBALI/ PEMINJAMAN
BERKAS REKAM MEDIS
2/2
SPO
4. Petugas peminjaman/ pencabutan BRM, kemudian mengisi

petunjuk keluar (tracer). Tracer tersebut diletakkan pada rak
dimana berkas rekam medis tersebut disimpan sebagi tanda
PROSEDUR keluarnya berkas rekam medis.
5. Pada saat berkas rekam medis keluar, buku peminjaman diisi
pada tanggal pengembalian dan setelah berkas rekam medis
disimpan, tracer dicabut.
1. Unit-unit dalam rumah sakit

UNIT TERKAIT
2. Instalasi di luar rumah sakit
27
PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS
1/2
SPO
Perlindungan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang

PENGERTIAN melindungi berkas rekam medis dan informasi data yang dilakukan
sepanjang waktu
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melindungi berkas

TUJUAN rekam medis dan informasi data dari kehilangan, kerusakan, gangguan,
serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak.
KEBIJAKAN Dilakukan pada semua pasien yang pernah berobat di RSIA Bahagia
1. Ruang penyimpanan berkas rekam medis yang aktif dikunci

atau diberikan finger spot (pintu sidik jari).
2. Ruang penyimpanan berkas rekam medis inaktif dikunci.
3. Hanya petugas rekam medis yang berhak masuk kedalam ruang
penyimpanan berkas aktif maupun inaktif.
4. Berkas rekam medis aktif disimpan didalam lemari/ rak
penyimpanan.
5. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan, maka
informasi data di back up dalam external hard disk.
PROSEDUR
6. Setiap petugas rekam medis mempunyai hak untuk akses ke
dalam sistem informasi data dan memiliki password sendiri.
7. Password tersebut tidak boleh diberikan kepada orang lain dan
apabila petugas tersebut pindah ke tempat lain maka password
tersebut akan di non-aktifkan oleh rumah sakit.
8. yang termasuk meminjam berkas rekam medis dan memperoleh
informasi data ditetapkan oleh rumah sakit.
9. Ketentuan terhadap peminjaman berkas rekam medis dan
memperoleh informasi data diatur oleh rumah sakit.
28
PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS

2/2
SPO
1. SIRS
2. Diklat
UNIT TERKAIT
3. Asuransi
4. Unit-unit pelayanan lain
29
PRIVASI DAN KERAHASIAAN BERKAS REKAM MEDIS

1/3
SPO
Pengunaan kata privasi, kerahasiaan dan keamanan sering kali tertukar.

Akan tetapi terdapat beberapa perbedaan yang penting, di anataranya :
1. Privasi adalah “Hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk
bebas dari campur tangan atau observasi terhadap hal-hal
peribadi seseorang serta hak untuk mengontrol informasi-
informasi pribadi tertentu dan informasi kesehatan”.
2. Kerahasiaan merupakan “Pembatasan pengungkapan informasi
pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk
menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi
hanya dengan sepengetahuan dan izin individu”.
PENGERTIAN
Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
Privasi (privacy) berarti menghormati hak privasi pasien, kerahasiaan
(confidentiality) berarti kewajiban menyimpan informasi kesehatan
sebagai rahasia.
Privasi dan kerahasiaan informasi rekam medis merupakan hak pasien
yang harus diperhatikan dalam menyimpan rekam medis. Sehingga agar
privasi dan kerahasiaan informasi rekam medis bisa terjaga perlu
dibuatkan aturan untuk diketahui dan dipahami oleh semua praktisi
kesehatan dan mencegah penyalahgunaan hak-hak tersebut oleh pihak-
pihak yang tidak berwenang.
30

2/3
SPO
1. Untuk melindungi privasi dan kerahasiaan informasi rekam

medis pasien.
2. Untuk mencegah akses dan pengungkapan informasi rekam
medis yang tidah syah yang bisa berdampak hukum.
TUJUAN
3. Agar semua staf mengetahui dan memahami bahwa informasi
rekam medis bersifat privasi dan rahasia sehingga
pengungkapan informasi rekam medis bisa berjalan dengan
tertib dan lancar.
KEBIJAKAN Dilakukan pada semua pasien yang pernah berobat di RSIA Bahagia.
1. Cover rekam medis hanya berisi nomor rekam medis dan

barcode tanpa identitas pasien (nama, alamat, tgl.lahir, jenis
kelamin, dll)
2. Permintaan informasi rekam medis melalui telepon tidak bisa
dberikan kecuali oleh dokter yang merawat pasien.
3. Permintaan informasi rekam medis melalui email atau fax, harus
PROSEDUR
diberikan catatan bahwa apabila informasi rekam medis tidak
sampai kepada yang berhak, rumah sakit tidak bertanggung
jawab.
4. Permintaan informasi rekam medis oleh pihak ketiga bisa
diberikan apabila ada izin pengungkapan informasi medis dari
pasien atau wali yang berhak.
31
3/3
SPO

5. Permintaan informasi medis oleh orang tua pasien pada kasus
child abuse (penganiayaan anak oleh orang tuanya) tidak
diperkenangkan.
6. Pengantaran rekam medis ke poliklinik/ ruang rawat inap/ dll
untuk kepentingan pasien harus dilakukan oleh petugas.
7. Petugas rekam medis, dokter, perawat dan praktisi medis
lainnya harus menjunjung tinggi asas privasi dan kerahasiaan
informasi rekam medis sesuai dengan sumpah jabatan.
8. Hanya petugas rekam medis yang diijinlan masuk ke ruang
rekam medis.
1. Poliklinik
UNIT TERKAIT 2. Ruang perawatan
3. Pihak-pihak di luar rumah sakit
32
PENYUSUTAN/ RETENSI BERKAS REKAM MEDIS

1/1
SPO
Penyusutan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan

arsip dari rak penyimpanan dengan memindahkan arsip rekam medis
PENGERTIAN dari rak inaktif dengan cara melihat pada rak penyimpanan sesuai
dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau lima tahun setelah
pasien meninggal dunia.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengurangi arsip

TUJUAN
berkas rekam medis dari rak penyimpanan
Retensi/ penyusutan dilakukan berdasarkan sarana/ prasarana yang tidak

KEBIJAKAN memadai maupun nilai guna dari berkas rekam medis sudah tidak
relevan.
1. Petugas rekam medis melakukan survey terhadap file-file rekam

medis yang telah memiliki usia minimal lima tahun.
2. Petugas rekam medis memindahkan berkas rekam medis inaktif
PROSEDUR tersebut ke rak penyimpanan berkas rekam medis inaktif.
3. Petugas rekam medis (petugas penyimpanan) menyusun kembali
berkas rekam medis inaktif ke rak penyimpanan dengan
menggunakan terminal digit filling system.
UNIT TERKAIT Prosedur pemusnahan berkas rekam medis
33
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
1/2
SPO
Pemusnahan berkas rekam medis adalah merupakan suatu proses

PENGERTIAN kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan proses

kegiatan penghancuran berkas rekam medis sehingga dapat mengurangi
TUJUAN berkas di rak penyimpanan berkas rekam medis yang semakin
bertambah dan menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
Berkas rekam medis inaktif dimusnahkan sesuai dengan aturan

permenkes yang dilakukan penghancuran secara total dengan cara
KEBIJAKAN
membakar habis/ mencacah sehingga tidak dapat lagi dikenali isi dan
bentuknya.
1. Petugas rekam medis memisahkan berkas rekam medis yang
memenuhi syarat untuk dimusnahkan.
2. Petugas rekam medis mengambil lembaran resume, informed
councent, laporan operasi, lembaran masuk/ keluar dan
menyimpan kedalam odner sesuai urutan tahun.
3. Petugas rekam medis membuat daftar retensi rekam medis yang
PROSEDUR
berisi nomor rekam medis, nama pasien, tgl lahir/ umur,
diagnosa dan tahun kunjungan terakhir. Kemudian daftar
tersebut di tandatangani oleh petugas penyimpanan.
4. Kepala instalasi rekam medis membuat surat pengajuan
permusuhan berkas rekam medis dan mengajukan ke Direksi
dan selanjutnya diserahkan ke Direktur Utama.
34
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

2/2
SPO
5. Direktur Utama membuat SK persetujuan pemusnahan dan

membentuk tim pemusnahan berkas rekam medis yang
beranggotakan bidang administrasi, Instalasi rekam medis, unit-
unit pelayanan dan komite medis dan panitian rekam medis.
6. Tim pemusnah berkas rekam medis melaksanakan pemusnahan
PROSEDUR
(dapat juga dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh
tim pemusnahan berkas rekam medis).
7. Tim pemusnahan berkas rekam medis membuat berita acara
pemusnahan berkas rekam medis.
8. Berita acara dikirim ke Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI.
1. Tim pemusnah
2. Komite rekam medis
UNIT TERKAIT 3. Unit-unit pelayanan terkait
4. Devisi administrasi
5. Berita acara
35
PENULISAN SINGKATAN PADA BERKAS REKAM MEDIS

1/1
SPO
Keseragaman dalam penggunaan singkatan diagnosa, tindakan dan obat-

PENGERTIAN
obatan dalam penulisannya di rekam medis.
Agar mudah dalam membaca dan memahami isi yang terdapat di dalam
TUJUAN
rekam medis sebagai bukti hukum.
Penulisan singkatan pada berkas rekam medis harus sesuai dengan

KEBIJAKAN
daftar singkatan yang berlaku di RSIA Bahagia.
1. Dokter/ perawat/ bidan dalam menuliskan diagnosa, tindakan

obat-obatan harus menggunakan singkatan baku (daftar
singkatan) yang berlaku di RSIA Bahagia
PROSEDUR
2. Jika diagnosa, tindakan dan obat-obatan tersebut tidak masuk
dalam daftar singkatan, maka tidak diperbolehkan untuk
membuat singkatan sendiri dan harus dituliskan dengan jelas.
- Rawat inap
UNIT/ PROSEDUR
- Rawat jalan
TERKAIT
- IGD
DOKUMEN - Daftar singkatan diagnosa, tindakan dan obat-obatan.

TERKAIT - Berkas rekam medis
- Dokter
PETUGAS
- Perawat/ Bidan
36
MONITORING REKAM MEDIS RAWAT INAP

1/1
SPO
Membuat daftar rekam medis rawat inap yang masih ada di ruangan
PENGERTIAN
rawat inap untuk segera dikembalikan ke bagian rekam medis.
Memonitoring pengembalian rekam medis rawat inap untuk kelancaran

TUJUAN
pelayanan dan pengolahan data medis dan non medis.
Berkas rekam medis harus kembali atau disetor dalam 24 jam setelah
KEBIJAKAN
psien pulang rawat inap/ meninggal.
1. Petugas rekam medis memeriksa rekam medis yang belum

kembali/ disetor dari ruang rawat di buku monitoring rekam
medis rawat inap.
2. Petugas rekam medis mencatat rekam medis yang belum
kembali meliputi :
PROSEDUR - Nomor RM
- Nama pasien
- Tanggal keluar pasien dan
- Ruang perawatan
3. Petugas rekam medis mengantar daftar rekam medis yang belum
kembali tersebut di masing-masing unit pelayanan/ ruang rawat.
UNIT/ PROSEDUR
- Unit Rawat Inap
TERKAIT
DOKUMEN
- Buku monitoring rekam medis rawat inap
TERKAIT
PETUGAS - Petugas Analisa
37
MONITORING REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1/1
SPO
Membuat daftar rekam medis rawat jalan yang masih ada di poliklinik
PENGERTIAN
untuk segera dikembalikan ke bagian rekam medis.
Memonitoring pengembalian rekam medis rawat jalan untuk kelancaran

TUJUAN
pelayanan dan pengolahan data medis dan non medis.
Berkas rekam medis harus kembali atau disetor setelah selesai

KEBIJAKAN
pelayanan
1. Petugas rekam medis memeriksa rekam medis yang belum

kembali/ disetor dari poliklinik di buku monitoring rekam medis
rawat jalan.
2. Petugas rekam medis mencatat rekam medis yang belum
kembali meliputi :
PROSEDUR - Nomor RM
- Nama pasien
- Tanggal keluar pasien dan
- Ruang perawatan
3. Petugas rekam medis mengantar daftar rekam medis yang belum
kembali tersebut di masing-masing poliklinik.
UNIT/ PROSEDUR
- Unit Rawat Jalan
TERKAIT
DOKUMEN
- Buku monitoring rekam medis rawat jalan
TERKAIT
PETUGAS - Petugas Koding dan indeksing rekam medis rawat jalan
38
SENSUS HARIAN RAWAT INAP
1/3
SPO
Pendataan yang memberikan gambaran jumlah pasien rawat inap yang

PENGERTIAN dirawat setiap hari dan mutasi pasien rawat inap mulai jam 00:01
sampai dengan 24:00.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memperoleh informasi

TUJUAN
semua pasien yang masuk dan keluar dari rumah sakit dalam 24 jam.
Pembuatan sensus harian rawat inap dilakukan setiap hari pada masing-
KEBIJAKAN masing ruang rawat inap yang berisi tentang mutasi keluar masuk
pasien selama 24 jam.
1. Petugas perawatan membuat sensus harian berdasarkan buku

register pelayanan pasien rawat inap (diisi segera setelah pasien
masuk ruang perawatan, pindah intern RS dan keluar RS).
2. Petugas perawatan yang bertugas malam melakukan pencacahan
pada keadaan jam 00:01 dan ditutup pada jam 24:00 tengah
malam.
3. Petugas perawatan mengisi sensus harian rawat inap pada jam
24:00 tengah malam.
PROSEDUR 4. Petugas perawatan membuat sensus harian sebanyak 2 rangkap
(rekam medis dan arsip rawat inap).
5. Kepala ruangan mengecek kebenaran pengisian sensus harian
sebelum ditandatangani.
6. Petugas administrasi ruang perawatan mengantar sensus harian
rawat inap bersamaan dengan mengembalikan BRM pasien
pulang ke petugas assembling.
7. Petugas pelaporan menerimam sensus harian rawat inap dari
petugas assembling.
39

2/3
SPO

8. Petugas pelaporan mengecek setiap sensus dari ruang perawatan
dengan merekapnya ke dalam format bantu di excel yang
mencakup semua isi yang ada disensus, dengan menadai setiap
ada pasien yang keluar ataupun dipindahkan serta
menambahkan setiap ada pasien yang masuk ataupun pasien
pindahan dari ruang perawatan lain. Sehingga memudahkan
petugas pelaporan untuk menemukan kesalahan pengisian
sensus (jika ada).
9. Setiap awal bulan berikutnya, setelah dipastikan tidak ada
kesalahan.
10. Pada sensus harian rawat inap maka petugas pelaporan
merekapnya ke RP1 (rekapitulasi harian) setiap ruang perawatan
PROSEDUR
dan membuatnya link ke RP2 (rekapitulasi bulanan), data
triwulan serta data tahuanan RL3.1 (kegiatan pelayanan rawat
inap). Format bantu yang digunakan untuk memudahkan
mengevaluasi pengisian sensus tersebut digunakan untuk
merekap jumlah kunjungan pasien rawat inap yang mana
kunjungan pasien rawat inap tersebut berisi data pasien yang
masuk ke ruang perawatan baik dari IGD ataupun dari
poloklinik berdasarkan kasus dan cara bayar.
11. Data pasien pulpak, meninggal, serta pasien yang dirujuk juga
didapat dari format bantu tersebut. Setelah didapat datanya
maka petugas pelaporan menyesuaikan dengan data yang ada di
ruang perawatan untuk memastikan tidak ada kesalahan.
40

3/3
SPO

12. Dari format bantu juga dihitung jumlah pasien keluar hidup dan
mati serta jumlah lama rawat berdasarkan cara bayar yang
kemudian di masukkan kedalam format RL 3.15 (cara bayar).
13. Hasil perhitunagn dari jumlah pasien masuk, pasien keluar serta
PROSEDUR
lama rawat di format bantu harus sama dengan hasil rekapitulasi
sensus harian.
14. RL. 3.1 dan RL 3.15 dilaporkan ke Dinkes Kota serta ke
Kemenkes setiap tahunnya
UNIT/ PROSEDUR - Unit perawatan

TERKAIT - Prosedur membuat laporan indikator rawat inap
- Lembar sensus harian rawat inap yang sudah terisi

DUKUMEN
- Buku register pelayanan pasien rawat inap
TERKAIT
- R1 3.1 dan RI 3.15 yang sudah terisi
- Perawat
PETUGAS
- Pelaporan (Rekam Medis)
41
MEMBUAT LAPORAN INDIKATOR RAWAT INAP
1/3
SPO
- Menghitung tingkat efisiensi hunian tempat tidur (TT)

- BOR (Bed Occupancy Rate) yaitu persentase pemakaian TT pada
satu waktu tertentu.
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑘𝑖𝑡
BOR : 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑇 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 x 100%
Nilai parameter BOR Kemenkes yang ideal adalah antara 60-85%

Nilai parameter BOR Barber Johnson yang ideal antara 75-85%
- ALOS (Average length of Stay) yaitu rata-rata lama rawat
seorang pasien
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
ALOS : 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖)
Nilai parameter ALOS Kemenkes yang ideal antara 6-9 hari

Nilai parameter ALOS Barber Johnson yang ideal antara 3-12 hari
- BTO ( Bed Turn Over) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur
PENGERTIAN
pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu-
satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun).
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖)
BTO : 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑡𝑖𝑑𝑢𝑟
Berdasarkan Kemenkes, idealnya BTO dalam setahun, satu tempat tidur

rata-rata dipakai 40-50 kali.
Berdasarkan Barber Johnson, idealnya BTO dalam setahun, satu tempat
tidur rata-rata dipakai >30 kali.
- TOI (Turn Over Interval) yaitu rata-rata hari dimana tempat
tidur tidak ditempati dari telah terisi ke saat terisi berikutnya.
(𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑇 𝑥 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒)− ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
TOI : 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖)
Berdasarkan Kemenkes dan Barber Johnson, idealnya tempat tidur

kosong/ tidak terisi ada pada kisaran 1-3 hari.
42

2/3
SPO
- NDR (Net Death Rate) yaitu angka kematian 48 jam setelah

dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑚𝑎𝑡𝑖>48 𝑗𝑎𝑚 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
NDR : x 100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖)
Berdasarkan Kemenkes, nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir

adalah kurang dari 25 per 1000 penderita keluar.
PENGERTIAN
- GDR (Gross Death Rate) yaitu angka kematian umum untuk
setiap 1000 penderita keluar rumah sakit.
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑚𝑎𝑡𝑖 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎
BOR : 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖) x 100%
Berdasarkan Kemenkes, nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per

1000 penderita keluar.
- Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyediakan

laporan indikator rawat inap untuk keperluan manajemen rumah
TUJUAN sakit dalam pengambilan keputusan kementerian kesehatan,
dinas kesehatan dan menyediakan data-data khusus untuk
penelitian dan pendidikan.
- Kegiatan pelaporan indikator rawat inap dilaksanakan
KEBIJAKAN berdasarkan sistem pengolahan data rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu.
1. Sensus yang sudah di cek kebenarannya melalui format bantu

direkap ke dalam RP 1 (rekapitulasi harian) dalam bentuk
PROSEDUR
ms.excel yang kemudian akan link dengan RP 2 (rekapitulasi
bulanan) dan data triwulan, yang kemudian direkap dalam 1
43

3/3
SPO
tahun dan dimasukkan ke dalam format RL 3.1 (kegiatan

pelayanan rawat inap).
2. Mengimput data-data yang diperlukan dalam perhitungan
indikator rawat inap seperti hari rawat, lama rawat, jumlah
pasien keluar (hidup dan mati), jumlah pasien meninggal < dan
> 48 jam, dan data TT serta jumlah hari pada periode
perhitungan tersebut kedalam format excel.
3. Memasukkan rumus pada kolom BOR, BTO, TOI, AvLOS,
PROSEDUR
GDR & NDR pada format excel tersebut.
4. Hasil perhitungan tahunan dari indikator tersebut dimasukkan ke
dalam format RL 1.2 (indikator pelayanan RS), serta
memasukkan data TT ke format RL 1.3 (fasilitas TT).
5. Hasil perhitungan dari ke empat indikator (BOR, BTO, TOI dan
AvLOS) dibuat ke dalam grafik Barber Jhonson untuk melihat
tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur rawat inap rumah
sakit.
UNIT/ PROSEDUR
- Prosedur sensus harian rawat inap
TERKAIT
DUKUMEN - RP1, RP2, data triwulan, RL 3.1, RL 1.2, RL 1.3 yang sudah
TERKAIT terisi.
PETUGAS - Pelaporan (rekam medis)
44
MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN RS
1/2
SPO
Laporan kegiatan pelayanan rumah sakit mencakup data kegiatan dari

PENGERTIAN
pelayanan medik dan pelayanan penunjang.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyediakan laporan

untuk keperluan manajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan
TUJUAN
kementerian kesehatan, dinas kesehatan, dan menyediakan data-data
khusus untuk penelitian dan pendidikan.
Kegiatan pelaporan pelayanan rumah sakit dilaksanakan berdasarkan

KEBIJAKAN
sistem pengolahan data rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
1. Setiap awal bulan, petugas pelaporan mengambil data dari setiap

instalasi baik pelayanan medik maupun penunjang.
2. Merekap dan tindakan operasi menurut golongan operasi
(operasi khusus, operasi besar, operasi sedang dan operasi kecil)
dan spesialisasi. Kemudian data tersebut dimasukkan ke dalam
format RL 3.6 (kegiatan pembedahan)
3. Merekap data dari masing-masing poliklinik berdasarkan jenis
kunjungan dan cara membayar untuk kepentingan internal RS.
PROSEDUR
Sedangkan jumlah kunjungan pada masing-masing polu
dimasukkan kedalam format RL 5.2 (kunjungan rawat jalan).
Data pemeriksaan EEG dari poli saraf serta data EKG dari poli
internal di rekap ke dalam format RL 3.10 (kegiatan pelayanan
khusus).
4. Merekap data ICU berdasarkan spesialisasi dan cara bayar.
5. Merekap data kemoterapi berdasarkan diagnosa, jenis
kunjungan, cara masuk dan cara bayar.
45
MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN RS

2/2
SPO
6. Merekap data dari IRD berdasarkan kasusnya, pasien rujukan

atau non rujukan, tindak lanjut pelayanan, kondisi pasien keluar
serta cara bayar. Kemudian data tersebut dimasukkan ke dalam
format RL 3.2 (pelayanan rawat darurat) kecuali data cara bayar.
PROSEDUR
9. Merekap data dari pelayanan penunjang sesuai format RL 3.7
(Radiologi), RL 3.8 (Laboratorium), RL 3.13 (Pengadaan obat,
Penulisan & Pelayanan resep), RL 3.15 (cara bayar untuk pasien
yang melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi)
UNIT/ PROSEDUR - Instalasi Pelayanan Medik

TERKAIT - Instalasi Pelayanan Penunjang
- Formulir laporan kegiatan OK, poliklinik, ICU, Kemoterapi dan

IRD yang sudah terisi.
- RL 3.6 (Kegiatan pembedahan) yang sudah terisi
- RL 5.2 (Kunjungan rawat jalan) yang sudah terisi
- RL 3.10 (Kegiatan pelayanan khusus) yang sudah terisi
DOKUMEN
- RL 3.2 (Pelayanan rawat darurat) yang sudah terisi
TERKAIT
- RL 3.7 (Radiologi)
- RL 3.8 (Laboratorium)
- RL 3.13 (Pegadaan obat, penulisan & pelayanan resep
- RL 3.15 (cara bayar untuk pasien yang melakukan pemeriksaan
laboratorium dan radiologi)
PETUGAS - Pelaporan (Rekam medis)
46
MEMBUAT LAPORAN PELAYANAN MEDIK
1/2
SPO

Laporan pelayanan medik mencakup data kegiatan dari pelayanan
PENGERTIAN
kamar operasi, poliklinik, ICU, kemoterapi dan IRD.

pelayanan medik untuk keperluan manajemen rumah sakit dalam
TUJUAN
pengambilan keputusan kementerian kesehatan, dinas kesehatan, dan
menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan pendidikan.
Kegiatan pelaporan pelayanan medik dilaksanakan berdasarkan sistem

KEBIJAKAN
pengolahan data rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
1. Setiap awal bulan, petugas pelaporan mengambil data dari

kamar operasi, poliklinik, ICU, Kemoterapi dan IRD.
2. Merekap data tindakan operasi menurut golongan operasi
(operasi khusus, operasi besar, operasi sedang dan operasi kecil)
dan spesialisasi. Kemudian data tersebut di masukkan ke dalam
format RL 3.6 (kegiatan pembedahan).
3. Merekap data dari masing-masing poliklinik berdasarkan jenis
PROSEDUR
kunjungan dan cara bayar untuk kepentingan internal RS.
Sedangkan jumlah kunjungan pada masing-masing poli
dimasukkan kedalam format RL 5.2 (kunjungan rawat jalan).
Data pemeriksaan EEG dari poli saraf serta data EKG dari poli
internal di rekap ke dalam format RL 3.10 (kegiatan pelayanan
khusus).
4. Merekap data ICU berdasarkan spesialisasi dan cara bayar.
47
MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIK

2/2
SPO
5. Merekap data kemoterapi berdasarkan diagnosa, jenis

kunjungan, cara masuk dan cara bayar.
6. Merekap data dari IRD berdasarkan kasusnya, pasien rujukan
PROSEDUR
atau non rujukan, tindak lanjut pelayanan, kondisi pasien keluar
serta cara bayar. Kemudian data tersebut dimasukkan ke dalam
format RL 3.2 (pelayanan rawat darurat) kecuali data cara bayar.
- Unit Kamar Operasi

- Poliklinik
UNIT/ PROSEDUR
- Unit ICU
TERKAIT
- Unit Kemoterapi
- IRD
- Formulir laporan kegiatan OK, poliklinik, ICU, Kemoterapi dan

IRD yang sudah terisi.
DOKUMEN - RL 3.6 (Kegiatan pembedahan) yang sudah terisi
TERKAIT - RL 5.2 (Kunjungan rawat jalan) yang sudah terisi
- RL 3.10 (Kegiatan pelayanan khusus) yang sudah terisi
- RL 3.2 (Pelayanan rawat darurat) yang sudah terisi
48
PENYUSUNAN LAPORAN MORBIDITAS RAWAT INAP
1/2
SPO

Penyusunan laporan morbiditas rawat inap adalah suatu kegiatan
penyusunan laporan penyakit rawat inap yang berisi jenis penyakit
PENGERTIAN berdasarkan kode ICD menurut golongan umur dan jenis kelamin pada
pasien yang keluar hidup dan mati berdasarkan klasifikasi penyakit
yang berlaku.
morbiditas rawat inap untuk keperluan manajemen rumah sakit dalam
TUJUAN
pengambilan keputusan kementerian kesehatan, dinas kesehatan, dan
menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan pendidikan.
Kegiatan pelaporan morbiditas rawat inap dilaksanakan berdasarkan
KEBIJAKAN
sistem pengolahan data rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
1. Petugas pelaporan menerima hasil indeksing rawat inap dari
petugas indeks rekam medis rawat inap setiap bulannya.
2. Petugas pelaporan menghitung jumlah pasien untuk setiap kode
ICD, bedasarkan kelompok umur, jenis kelamin, pasien hidup
dan pasien mati.
3. Memasukkannya ke format RL 4a (data keadaan morbiditas
pasien rawat inap).
PROSEDUR 4. Merekap RL 4a untuk periode 1 tahun.
5. Petugas pelaporan rekam medis membuat laporan 10 besar
penyakit terbanyak rawat inap dan memasukkannya ke format
RL 5.3 (daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap).
6. Petugas pelaporan rekam medis menyediakan permintaan data-
data lainnya berhubungan dengan morbiditas pasien rawat inap.
7. Petugas pelaporan rekam medis menyediakan laporan ke bidang
perencanaan tiap bulan.
49
PENYUSUNAN LAPORAN MORBIDITAS RAWAT INAP

2/2
SPO
UNIT/ PROSEDUR
- Prosedur Indeks Penyakit
TERKAIT
DOKUMEN - RL 4a yang sudah terisi

TERKAIT - RL 5.3 yang sudah terisi
50
PENYUSUNAN LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN
1/1
SPO

Laporan kegiatan morbiditas rawat jalan berisi jenis-jenis penyakit, kode ICD,
PENGERTIAN jenis kelamin, kasus baru berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin serta
jumlah kunjungan.
Menyediakan laporan morbiditas rawat jalan untuk keperluan manajemen

rumah sakit dalam pengambilan keputusan kementerian kesehatan, dinas
TUJUAN
kesehatan, dan menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan
pendidikan.
KEBIJAKAN Laporan morbiditas rawat jalan dilaksanakan secara akurat dan tepat waktu.
1. Petugas pelaporan menerima hasil indeksing rawat jalan dari petugas

indeks rekam medis rawat jalan setiap bulannya.
2. Menghitung jumlah pasien dengan kasus baru untuk setiap kode ICD,
bedasarkan kelompok umur, jenis kelamin dan memasukkannya ke
format RL 4b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan).
3. Merekap RL 4b untuk periode 1 tahun.
PROSEDUR 4. Petugas pelaporan rekam medis membuat laporan 10 besar penyakit
terbanyak rawat jalan dan memasukkannya ke format RL 5.4 (daftar
10 Besar Penyakit Rawat jalan).
5. Petugas pelaporan rekam medis menyediakan permintaan data-data
lainnya berhubungan dengan morbiditas pasien rawat jalan.
6. Petugas pelaporan rekam medis menyediakan laporan ke bidang
perencanaan tiap bulan.
UNIT/ PROSEDUR
- Prosedur Indeks Penyakit
TERKAIT
DOKUMEN - RL 4b yang sudah terisi

TERKAIT - RL 5.4 yang sudah terisi
51
KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI
PENYAKIT DAN TINDAKAN (KODING)
1/2
SPO

Klasifikasi dan kodefikasi penyakit dan tindakan adalah suatu kegiatan
penggolongan dan pengkodean penyakit dan tindakan, dimana kesatuan
PENGERTIAN penyakit disusun berdasarkan kriteria yang telah ditentukan pada ICD-
10 dan kesatuan tindakan disusun berdasarkan kriteria yang telah di
tentukan pada ICD-9-CM.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat kode
penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
TUJUAN
menggunakan ICD-10, dan untuk kode tindakan berdasarkan klasifikasi
tindakan pada ICD-9-CM.
Kegiatan pengkodean penyakit dengan menggunkan ICD-10 dan
KEBIJAKAN
pengkodean tindakan dengan menggunakan ICD-9-CM.
1. Petugas koding :
 Petugas koding Berkas Rekam Medis (BRM) rawat inap
menerima BRM yang sudah lengkap dari petugas analisis.
 Petugas koding BRM rawat jalan menerima BRM dari petugas
poliklinik setelah selesai pelayanan.
 Petugas koding BRM gawat darurat menerima BRM dari
petugas IGD.
PROSEDUR
2. Petugas koding membaca diagnosa penyakit, tindakan, operasi
(bila ada), sebab kecelakaan dan sebab kematian (bila pasien
meninggal).
3. Apabila petugas koding tidak bisa membaca tulisan dokter pada
diagnose utama, maka harus dilakukan bedah berkas yaitu
dengan melihat di resume/ lembar integrasi/ hasil pemeriksaan
penunjang.
52
PENYUSUNAN LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN

2/2
4. Apabila petugas koder masih ragu dengan diagnosa utama maka

koder bisa bertanya kepada dokter/ perawat yang bersangkutan,
apabila dokter/ perawat yang bersangkutan berhalangan maka
bisa dilakukan diskusi dengan kepala instalasi rekam medis.
5. Petugas koding memberi kode penyakit, tindakan, operasi (bila
ada), sebab kecelakaan dan sebab kematian (bila pasien
meninggal) dengan menggunakan ICD-10 dan ICD-9-CM.
6. Petugas koding menulis kode-kode tersebut pada kolom kode
penyakit di lembaran berkas rekam medis.
7. Petugas koding menyerahkan berkas rekam medis yang telah
selesai dikoding kebagian indeksing.
- Poliklinik
UNIT/ PROSEDUR - IGD
TERKAIT - Prosedur analisa berkas rekam medis
- Prosedur Indeksing
- Berkas Rekam Medis

DOKUMEN
- Buku ICD-10
TERKAIT
- Buku ICD-9-CM
PETUGAS - Koder
53

Spo Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Penerimaan pasien adalah kegiatan pada Tempat Penerimaan Pasien

1. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara makasimal

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TP2RI yang

1. Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap.

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Prosedur penerimaan pasien gawat darurat adalah tata cara penerimaan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kelancaran pelayanan

1. Petugas penerimaan pasien gawat darurat menerima pasien

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

1. Instalasi rekam medis

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Sistem penomoran adalah memberikan satu unit nomor rekam medis

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan satu

1. Petugas penerimaan pasien membuat satu nomor bagi pasien

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Sistem penamaan adalah memberikan identitas kepada seorang pasien

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan identitas

Penulisan nama pasien ditulis secara langsung, nama minimal 2 kata.

1. Petugas penerimaan pasien menulis nama pasien dengan huruf

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Pengisian rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian

Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

1. Unit rawat jalan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Pengisian rekam medis rawat inap adalah suatu kegiatan pengisian

Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian

1. Petugas TP2RI mengisi data sosial dan identitas pasien.

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

1. Unit rawat inap

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Pengisian rekam UGD adalah suatu kegiatan pengisian pencatatan

Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian/

1. Petugas tempat penerimaan pasien gawat darurat mengisi nomor

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

DR. SYAMSIR USMAN MARS

Penerimaan rekam medis pasien pulang adalah suatu kegiatan dimana