Sop Mirm

PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
No.Dokumen : No. Revisi Halaman

00 1/2
Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR Tanggal Terbit
TETAP
( )
NIP :
Pengertian Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TPPRJ yang mempunyai
fungsi untuk melayani pendaftaran pasien Rawat Jalan yang belum atau
sudah pernah berobat di RSIA Citra Aguswar Medical Center yang
meliputi :
1. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan

medis di RSIA Citra Aguswar Medical Center
2. Pasien baru adalah Pasien yang baru pertama kali datang ke RSIA
Citra Aguswar Medical Center yang melakukan kunjungan di
Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru dan setiap
pengunjung baru diberikan nomor rekam medis dan nomor rekam
medis diberikan hanya satu kali seumur hidup.
3. Pasien lama adalah pasien yang datang untuk kedua dan
seterusnya, datang ke Poliklinik yang sama atau berbeda sebagai
kunjungan lama atau baru dengan kasus lama dan kasus baru, dan
tidak mendapat nomor rekam medis lagi.
Tujuan
1. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal
dalam pelayanan pendaftaran pasien
2. Melayani pasien yang berobat di RS Papyrus Hospital dengan
memberikan bentuk pelayanan yang prima
3. Dapat memberikan kesan baik pada kunjungan pertama pasien /
keluarganya terhadap pelayanan kesehatan RS Papyrus Hospital
4. Mengarahkan dan menyalurkan pasien secara efesien sesuai
dengan kasusnya untuk mendapatkan pelayanan medis yang tepat
dan cepat.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penerimaan Pasien Rawat Jalan
RSIA Citra Aguswar Medical Center

PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

00 2/2
TETAP
Prosedur 1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;
2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien
baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa
kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama;
3. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran
mendaftar pasien yang datang;
4. Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan
pasien baru dengan mewawancarai pasien tersebut;
5. Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan
KIUP ( Kartu Index Utama Pasien);
6. Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien;
7. Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien ke
poli/unit pelayanan yang dituju;
8. Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi
pasien;
9. Apakah pasien perlu menambah rujukan ke unit pelayanan penunjang
yang lain?
10. Jika petugas merujuk ke unit pelayanan yang lain, maka petugas
membawa formulir ke unit yang dituju;
11. Jika tidak maka pasien mengambil obat di bagian farmasi;
12. Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi
pembayaran di kasir.
13. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran
mendaftar pasien sebagai pasien lama;
14. Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien;
15. Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan
yang akan dituju dengan mewawancarai pasien tersebut;
16. Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien;
17. Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai
dengan tracer tersebut;
18. Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul?
19. Jika berkas belum terkumpul, maka petugas menunggu sampai
berkas terkumpul banyak di bagian admisi;
20. Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas mendistribusikan semua
berkas rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju;
21. Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi
pasien;
22. Apakah pasien perlu menambah rujukan ke unit pelayanan penunjang
yang lain?
23. Jika petugas merujuk ke unit pelayanan yang lain, maka petugas
membawa formulir ke unit yang dituju;
24. Jika tidak maka pasien mengambil obat di bagian farmasi;
25. Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi
pembayaran di kasir;
26. Petugas mempersilahkan pasien pulang;
27. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi, maka
petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak
manajemen maupun direktur.
Dokumen Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan

PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

00 1/2
Ditetapkan
Direktur

TETAP ( )
NIP :
Pengertian Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPRI yang

mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh pasien
Rawat Inap yang akan mendapatkan pelayanan medis dan tinggal
diruangan, menempati tempat tidur, mendapatkan pemeriksaan serta
perawatan yang diberikan oleh petugas yang ada di Papyrus Hospital.
Tujuan  Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap
 Mengetahui jumlah pasien secara tepat dan sebagai cross check
 Sebagai bahan untuk pembuatan laporan yang benar dan up to
date yang membutuhkan pencatatan yang rutin, tepat dan isinya
sesuai dengan kebutuhan Papyrus Hospital

Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Kebijakan Inap (TPPRI)

PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

00 2/2
TETAP
Prosedur 1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;
2. Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal dari
poliklinik, UGD maupun rujukan dari dokter swasta;
3. Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan wawancara
kepada pasien mengenai tempat/fasilitas dan jaminan kesehatan
yang diinginkan;
4. Petugas mengecek / mencarikan tempat / fasilitas yang diinginkan;
5. Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau
perawatan yang lain;
6. Jika pasien / keluarga pasien meminta fasilitas / perawatan yang lain
sesuai permintaan pasien tersebut, maka pasien diminta untuk
mengisi form persetujuan;
7. Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas mendaftar
pasien berdasarkan identifikasi data social pasien;
8. Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang
sesuai dengan permintaan pasien;
9. Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan;
10. Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien memilih
tempat yang lain selama tempat yang diinginkan belum ada;
11. Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan sesuai tempat
yang diinginkan pasien;
12. Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah sakit lain
sesuai permintaan pasien;
13. Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien;
14. Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada
datangnya pasien baru;
15. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat sudah
disiapkan;
16. Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat inap;
17. Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan
kesehatan bagi pasien;
18. Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau tidak;
19. Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas memberikan
formulir ke unit pemeriksaan yang dituju;
20. Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
rawat inap;
21. Petugas menanyakan kepada dokter apakah pasien sudah
diperbolehkan untuk pulang;
22. Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas menginformasikan
kepada pihak kepala ruangan ada pasien yang keluar / discharge;
23. Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap
mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap;
24. Petugas mempersilahkan pasien untuk meninggalkan ruangan rawat
inap;
25. Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan administrasi
pembayaran di bagian kasir;
26. Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang;
27. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap, maka
manajemen maupun Direktur Rumah Sakit.
Dokumen Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar
Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)

PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT

00 1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
( )
NIP :
Pengertian Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPGD yang
mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh pasien
Gawat Darurat yang akan mendapatkan pelayanan medis.
Tujuan  Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien gawat darurat
 Melayani pasien yang berobat di d RSIA Citra Aguswar Medical Center
engan memberikan bentuk pelayanan yang baik yang bersifat darurat
atau tingkat kesakitan pasien
 Sebagai bahan untuk pembuatan laporan morbiditas dan mortalitas yang
benar dan up to date yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang
lebih maksimum
Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Gawat
Kebijakan
Darurat (TPPGD)
Prosedur 1. Petugas rekam medis memberikan form registrasi kepada penanggung

jawab pasien. Jika tidak ada tidak ada penanggung jawab, maka
petugas rekam medis mencari segala informasi yang berhubungan
dengan pasien;
2. Petugas mengisi lembar rekam medis serta menyerahkan kepada poli
yang dituju;
3. Membuat lembar persetujuan rawat inap maupun lembar kematian jika
diperlukan;
4. Petugas menyerahkan berkas rekam medis tersebut ke Filing setelah
diisi atau berada pada poli yang dituju tersebut.
Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat.

PROSEDUR
PENYELENGGARAAN KIUP

00 1/2
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP Tangal Terbit Direktur RS
( )
NIP :
Pengertian 1. KIUP adalah Indeks utama pasien adalah satu kartu katalog yang
berisikan nama semua pasien yang pernah berobat (mendapatkan
pelayanan kesehatan) di RSIA Citra Aguswar Medical Center ;
2. Informasi tentang identitas hanya boleh dikeluarkan sesuai peraturan
atau kebijakan institusi fasilitas pelayanan untuk memenuhi permintaan
yang legal;
Tujuan 1. Untuk menghasilkan informasi tentang keberadaan KIUP dengan benar;
2. Memaparkan identitas semua pasien yg pernah diadmisi atau diterapi di
fasilitas pelayanan kesehatan;
3. Untuk melakukan pengolahan KIUP yang benar;
4. Untuk kepentingan pasien, tenaga medis / para medis, manajemen
rumah sakit;
5. Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem
penyelenggaraan KIUP bagian petugas rekam medis dan tertib
administrasi rumah sakit.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penyelenggaraan KIUP

PROSEDUR
PENYELENGGARAAN KIUP

00 2/2
TETAP
Prosedur 1. Pasien datang kemudian setelah mengisi form registrasi dan
wawancara selanjutnya pasien akan diberikan kartu indeks utama
pasien setelah diisi oleh petugas secara lengkap dan benar.
2. Bagi pasien baru maka dibuatkan KIB, KIUP dan nomor Rekam Medis
yang baru;
3. Bagi pasien lama maka pasien tersebut menyerahkan KIB untuk
menemukan KIUP pasien dan KIUP tersebut digunakan sebagai kunci
petunjuk lokasi RM pasien terkait yang diserahkan kepada petugas
filing untuk mengambil berkas RM tersebut;
4. KIUP disimpan dan dipelihara di Unit Kerja Rekam Medis dan tetap
disimpan walaupun pasien tersebut sudah mati atau dokumen RM
sudah dimusnahkan;
5. Pengambilan KIUP juga harus diambil menurut alfabetis oleh petugas
dengan tubuh yang tegak berdiri dihadapan laci penyimpanan untuk
memudahkan pencarian KIUP tersebut;
6. Pada saat pengambilan KIUP maka dibuat kartu kendali (tracer)
memudahkan petugas untuk mengembalikan kembali KIUP tersebut;
7. KIUP harus mengandung informasi yg mampu memandu pencari
lokasi rekam medis, minimal :
- Nomor RM
- Nama Lengkap
- Alamat
- Tempat, Tanggal lahir
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Pekerjaan/Pendidikan
- Tanggal masuk dan keluar RS (tanggal kunjungan)
8. Data informasi yang dicantumkan pada KIUP harus disesuaikan oleh
fungsi atau penggunaan KIUP itu sendiri untuk menemukan berkas
RM pasien tersebut;
9. Informasi tentang identitas hanya boleh dikeluarkan sesuai peraturan
atau kebijakan institusi fasilitas pelayanan untuk memenuhi
permintaan yang legal.
10. Tidak dianjurkan mencatat informasi pelayanan, diagnosis atau
tindakan apapun di dalam KIUP;
11. Perubahan / tambahan / koreksi isi KIUP sesuai aturan
 Tidak diperkenankan untuk di stipo (dihapus tip ex)
 Kalau ada yang salah cukup di coret yang masih bisa terbaca dan
diberi catatan khusus apa yang salah dan isi yang benar
dicantumkan pada KIUP tersebut
 Kalimat koreksi atau ada tambahan harus diparaf dan nama
terang pengoreksi diberi tanggal dan jam.
Dokumen Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar
Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)

PROSEDUR
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

00 1/3
Ditetapkan
Direktur
TETAP
Pengertian Assembling merupakan upaya untuk mendapatkan hasil guna dan daya
guna secara maksimal dalam hal penyusunan, penataan atau perakitan
lembaran rekam medis yang meliputi :
 Penyusunan / perakitan lembaran rekam medis pasien rawat
inap setelah pasien keluar dari rumah sakit.
 Penyusunan / perakitan lembaran rekam medis bagi pasien
rawat jalan dan gawat darurat
 Lembaran rekam medis adalah formulir yang diperlukan untuk
mencatat kondisi pasien yang mendapat pelayanan medis
 Pasien keluar adalah pasien yang telah selesai mendapat
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat di RSIA Citra
Aguswar Medical Center
Tujuan  Berkas rekam medis akan lebih mudah dipergunakan terutama
dalam hubungannya dengan pelayanan kepada pasien.
 Agar berkas rekam medis dengan mudah dianalisa untuk
keperluan statistic dan informasi.
 Rekam medis tidak tercecer dan kelihatan rapi dan dengan
mudah untuk disimpan dan diambil kembali apabila dibutuhkan.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Assembling berkas rekam medis
Prosedur Penyusunan lembaran berkas rekam medis pasien setelah kembali ke
Unit Rekam medis adalah :
Pembatas berkas rekam medis rawat jalan (umum)
 FRM / 01 / RJ (Rekam Medis Pasien Rawat Jalan )
 FRM / 02 / RJ (Penempelan hasil Pemeriksaan)
Pembatas berkas rekam medis Gawat Darurat
 FRM/01/RD (Unit Rawat Darurat )
 FRM/02/RD (Lembar Konsultasi)
 FRM/03/RD (Catatan Klinis Khusus)
 FRM/04/RD (Hasil Pemeriksaan Penunjang)
RAWAT INAP UMUM
1. FRM/01/RI ( Ringkasan masuk dan keluar )
2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Saraf )
3. FRM/03/RI (Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll)
4. FRM/04/RI (Lembar catatan harian dokter )
5. FRM/05/RI (Sumber Penempelan Hasil Lab )
6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan
Radiologi/USG/dll)
7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi) FRM/08/RI
(Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi)
8. FRM/09/RI ( Lembar Konsultasi )

PROSEDUR

00 2/3
TETAP
Prosedur 9. FRM/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan )
10. FRM/12/RI ( Catatan Perkembangan )
11. FRM/13/RI (Grafik tanda – tanda cardinal )
12. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral )
13. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi )
14. FRM/16/RI ( Catatan pemberian obat Inffus )
15. FRM/17/RI (Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan)
16. FRM/18/RI (Ringkasan keluar / Resume )
17. FRM/19/RI ( Dicharge Planning )
18. FRM/20/RI (Resume Perawatan)
RAWAT INAP KEBIDANAN & KANDUNGAN
2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Kebidanan & Kandungan )
6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan Radiologi/USG/dll)
7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi)
8. FRM/08/RI (Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi)
10. FRM/ 04/ RJ/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan )
11. FRM / 04 / RJ / 07 / VK / 10 / RI ( Catatan Perkembangan )
12. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral)
RAWAT INAP KEBIDANAN & KANDUNGAN (lanjutan)
1. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi)
3. FRM/17/RI ( Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan)
5. FRM/19/RI ( Persiapan / Resume Pasien Pulang )
RAWAT INAP BAYI DAN ANAK
2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Bayi & Anak )
6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan Radiologi/USG/dll)
7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi)
8. FRM/08/RI (Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi)
10. FRM/ 04/ RJ/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan )
11. FRM / 05 / RJ / 12 / RI ( Catatan Perkembangan )
12. FRM/13/RI (Grafik tanda – tanda Vital )
13. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral)
14. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi)
16. FRM/17/RI ( Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan)
18. FRM/19/RI ( Persiapan / Resume Pasien Pulang )

PROSEDUR

00 3/3

TETAP
Prosedur LEMBAR-LEMBAR KHUSUS
 FRM / 21 / LK, (Pernyataan persetujuan
Dirawat )
 FRM / 22 / LK, (Pernyataan Penolakan Dirawat )
 FRM / 23 / LK, ( Penolakan Dilakukan
Tindakan )
 FRM / 24 / LK, (Pernyataan Persetujuan
Tindakan)
 FRM / 25 / LK, ( Laporan Operasi )
 FRM / 26 / LK, ( Laporan Anastesi )
 FRM / 27 / LK, ( Surat Keterangan Pulang )
(apabila ada penambahan formulir agar selalu diselipkan dibawah
formulir yang ada dan selalu dalam keadaan tidak terlepas )
Prosedur ini berlaku di unit Rawat Inap, Rawat Jalan, UGD dan Unit
Unit Terkait
RM

PROSEDUR
INDEXING
00 1/1
Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
TETAP
Pengertian Indexing merupakan kegiatan pada pengelolaan rekam medis yang

mempunyai fungsi pengolahan data morbiditas dan mortalitas sesuai
dengan kebutuhan Survailan dan Epidemiologi.
Tujuan  Mendapatkan data morbiditas dan mortalitas pasien.

 Mendapatkan data penyakit, penyebab, tindakan dan morpologi
 Mendapatkan data – data pasien yang dirawat oleh dokter
tertentu yang diinginkan.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Indexing
Prosedur 1. Semua berkas rekam medis diterima dalam keadaan sudah

terisi dengan lengkap dan semua penyakit, penyebab dan
tindakan serta nama dokter dikode dengan benar dan jelas
dibaca.
2. Input data penyakit, tindakan dan dokter ke buku index, dengan

lengkap dan akurat sesuai form yang telah disediakan.
3. Indek penyakit, tindakan dan dokter disimpan sesuai dengan

buku index yang telah disediakan
4. Selesai di index, berkas rekam medis diserahkan di unit filling

untuk disimpan.
Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

PROSEDUR
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

00 1/2
Ditetapkan
Direktur
TETAP
Pengertian  Penyimpanan dalam rak-rak berkas rekam medis yang telah

selesai diproses, diolah, kemudian disimpan berdasarkan sistem
angka akhir agar memudahkan dalam pengambilan bila berkas RM
dibutuhkan.
 Nomor pasien adalah nomor yang dipergunakan sebagai nomor
berkasnya dan penulisannya terdiri dalam 3 (tiga) kelompok angka
dan tiap kelompok terdiri dari 2 angka.
 Nama – nama kelompok angka dengan urutan dari kanan ke kiri /
dari belakang ke depan adalah :
 Dua angka paling kanan / belakang disebut kelompok
angka pertama
 Dua angka yang ditengah disebut kelompok angka
kedua
 Dua angka paling depan disebut kelompok angka
ketiga.
 Rak rekam medis aktif disimpan Unit Rekam medis dan rak rekam
medis inaktif disimpan terpisah.
 Guide (petunjuk file) merupakan petunjuk file yang terletak pada
rak file yang berfungsi sebagai pembatas lokasi kelompok file dan
letaknya didepan berkas rekam medis dan tebuat dari kartu
berukuran sebesar sampul berkas rekam medis dan ada bagian
yang menonjol keluar sebesar 2 cm untuk menulis nomor petunjuk.
 Tracer adalah kartu pengganti dari berkas rekam medis yang
diletakkan dimana berkas rekam medis telah diambil.
Tujuan  Untuk memudahkan pencarian dan mengambil kembali berkas
rekam medis apabila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan.
 Untuk dapat dijadikan pedoman bagi para petugas rekam medis
dalam hal penyimpanan rekam medis sistem angka akhir mudah
dalam hal menyimpan dan mengambil kembali bila diperlukan.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penyimpanan berkas RM

Prosedur  Berkas rekam medis yang sudah selesai dipergunakan dari
Rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat dikembalikan ke
Unit Rekam medis dengan cara terlebih dahulu di cross chek
dengan buku pengendali masing – masing ruangan maupun
Poliklinik untuk selanjutnya di proses lebih lanjut.
 Berkas rekam medis yang sudah diproses sesuai prosedur yang
berlaku diserahkan ke unit penyimpanan
 Berkas rekam medis dikelompokkan (disortir) berdasarkan
kelompok angka pertama. Kemudian masing-masing tumpukan
diurutkan berdasarkan urutan 2 angka ditengah (kelompok angka
ke dua) selanjutnya dikelompokkan kembali berdasarkan kelompok
angka ke tiga.

PROSEDUR
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

2/2

TETAP
Prosedur  Melakukan Pekerjaan penyimpanan dengan cara terlebih

dahulu mencatat semua berkas yang akan disimpan pada buku
pengendali untuk memonitor terjadinya salah simpan.
 Untuk mencari lokasi / letak file yang sebenarnya, pergunakan
jalan pikiran yang sederhana yaitu :
 Mula –mula ingat 2 angka paling tepi (kelompok pertama)
 Urutkan pada 2 angka di tengah (kelompok kedua)
 Urutkan pada 2 angka paling kiri (kelompok ketiga)
 Setelah lokasi file diketemukan, ambil tracer/kartu kendali
kemudian letakkan berkas rekam medis dengan cara geser sedikit
berkas rekam medis disampingnya, kemudian sisipkan berkas
rekam medis tersebut pada lokasi yang sebenarnya dan rapikan
berkas berkas yang lain pada rak tersebut sehingga semua berkas
berdiri tegak dan rapih.

PROSEDUR
PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS
1/2
Ditetapkan
Direktur
TETAP
Pengertian  Berkas rekam medis yang telah disimpan pada rak file tidak
boleh diambil / dikeluarkan tanpa alasan yang tepat, berkas –
berkas tersebut adalah dokumen pasien yang harus dijaga dari
kerusakan, kerahasiaan dan keamanannya.
 Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil berkas RM
 Berkas rekam medis boleh diambil dari rak penyimpanan
dengan alasan / pertimbangan :
 Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh staf medis/ para
medis RSIA Citra Aguswar Medical Center untuk riset,
dipergunakan instansi kesehatan diluar RSIA Citra Aguswar
Medical Center atas izin dari pimpinan
 Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh dokter untuk
follow-up pasien di Poliklinik atau sebagai reference jika pasien
masuk rumah sakit kembali.
 Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh pengadilan untuk
dipergunakan sebagai bukti dalam penyelesaikan tuntutan
pasien / keluarganya.
 Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh dokter atau
petugas tenaga kesehatan di RSIA Citra Aguswar Medical
Center untuk keperluan evaluasi, audit medik dsb.
Tujuan  Mencegah kehilangan berkas rekam medis pasien

 Memudahkan pencarian kembali berkas rekam medis apabila
sewaktu-waktu dibutuhkan.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP penyimpanan berkas RM

Prosedur  Menerima surat / bon peminjaman berkas rekam medis
pasien :
 Jika bon berasal dari ruangan surat pengantarnya berupa bon
berkas rekam medis.
 Jika permintaan berasal dari TPP Rawat Jalan, maupun rawat
darurat, surat permintaanya berupa tracer.
 Semua permintaan di buatkan tracer sesuai format yang ada
dengan lengkap dan jelas. Berdasarkan tracer berkas rekam
medisnya diambil pada lokasi berkas dibawah nomor yang
bersangkutan, kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari
rak file.

PROSEDUR
PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS
00 2/2

TETAP
Prosedur  Berkas rekam medis yang tidak ada pada rak penyimpanan
berdasarkan nomor rekam medisnya dapat dicari dengan cara :
 Cek pada buku register, tanggal dan layanan terakhir yang
dikunjungi.
 Dari layanan dan tanggal kunjungan terakhir yang diperoleh, di
cek lagi pada buku ekspedisi dari masing-masing ruangan atau
poliklinik apakah sudah disetor atau masih di pinjam
 Kalau masih di pinjam ruangan maupun poli langsung
dihubungi dan informasikan untuk membawa berkas rekam
medisnya langsung dibawa ke poli yang dikunjungi atau ke Unit
Rekam medis.
 Rekam medis yang sudah ketemu selanjutnya diserahkan ke
petugas pendaftaran dan untuk pasien poliklinik dibawa langsung
ke poliklinik oleh petugas penyimpanan.
 Berkas rekam medis yang di pinjam oleh ruangan langsung
diberikan petugas ruangan yang meminjam.

PROSEDUR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS

1/2
Ditetapkan
TETAP
Pengertian  Rekam medis dinyatakan aktif apabila dalam 5 tahun terakhir

masih aktif melaksanakan kunjungan.
 Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila dalam 5 tahun dari
kunjungan terakhir tidak pernah berkunjung lagi.
 Penyusutan rekam medis aktif ke in aktif dilaksanakan tiap tahun.
 Penyimpanan Berkas rekam medis Aktif dan in Aktif tempatnya
terpisah.
Tujuan  Untuk mengurangi kepadatan rekam medis pada rak penyimpanan

 Untuk mempercepat pengambilan berkas rekam medis.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP penyusutan berkas rekam medis.

PROSEDUR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS

00 2/2

TETAP
Prosedur 1. Membuat rencana kerja untuk melaksanakan penyusutan rekam

medis dengan menentukan :
o Jumlah berkas rekam medis yang akan di in aktifkan
o Jumlah tenaga yang terlibat
o Jumlah hari yang di butuhkan
o Menghitung jumlah biaya / anggaran sesuai jam lembur yang
berlaku. (kalau ada anggaran)
2. Mempersiapkan tempat untuk penyimpanan berkas In Aktif.
3. Penyusutan dengan mengambil berkas rekam medis yang perlu
dilihat adalah tahun kunjungan terakhir, apabila pasien tersebut
selama 5 tahun berturut – turut tidak pernah berkunjung / berobat
ke rumah sakit maka rekam medis tersebut dinyatakan in aktif.
4. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan in aktif, diambil
kemudian dilakukan pencatatan dalam buku ekspedisi berkas
rekam medis in aktif pada masing-masing petugas dengan
mencatat nomor rekam medis, nama dan diagnose, yang
terpenting Nomor RM.
5. Penyimpanan berkas rekam medis in aktif berdasarkan tahun
kunjungan terakhir.
6. Penyusutan rekam medis pasien yang sudah meninggal dilakukan
sama dengan rekam medis pasien masih hidup.

PROSEDUR PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

00. 1/1
Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur RS Citra Husada
TETAP
Pengertian  Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam

medis yang telah berakhir fungsi dan nilai guna.
 Penghancuran harus dilaksanakan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenali isi maupun bentuknya.
Tujuan Agar didalam melakukan pemusnahan berkas rekam medis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan pemilik Rumah Sakit
TANGGUNG JAWAB:
1. Team pemusnahan dokumen Rekam Medis.
2. Direktur Rumah Sakit.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP.
Prosedur 1. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure Rekam Medis Tata

usaha dengan SK direktur Rumah Sakit.
2. Tim membuat daftar pertelaan yang meliputi :
 No. Urut
 Nomor Rekam Medis
 Jangka waktu penyimpanan
 Diagnose terakhir.
3. Tim membuat penilaian
4. pelaksana pemusnahan
a. Dibakar ( menggunakan incenerator)
b. Di bakar biasa
c. Di cacah atau dibuat bubur.
d. Pihak ke III disaksikan Tim pemusnah
5. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris serta diketahui Direktur
Rumah Sakit.
6. Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis yang asli disimpan di
Rumah Sakit lembar ke 2 dikirim kepada pemilik Rumah Sakit (RS,
Vertikal kepada Dirjen Pelayanan Medik)
7. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak / tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan degnan terlebih dahulu membuat
pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit

PROSEDUR EVALUASI PENGELOLAAN
REKAM MEDIS

00. 1/ 1
Ditetapkan
TETAP
Pengertian  Mengadakan pengawasan dan monitoring seluruh kegiatan Rekam

medis
Tujuan Mengawasi dan monitoring kegiatan penyelenggaraan rekam medis
dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RSIA Citra
Aguswar Medical Center, agar sesuai dengan standar rekam medis
Kebijakan Sub.Bid. Rekam Medis menyediakan SOP pelaksanaan Rekam Medis.
1. Pemantauan Tata Usaha rekam medis dengan check list

Prosedur evaluasi penyelenggaraan pelayanan rekam medis rumah sakit
2. Melakukan analisa secara berkala untuk mengindentifikasi
masalah dalam pelayanan
3. bila ada masalah dilakukan tindakan penyelesaian dan dicatat
4. evaluasi dan Tata Usaha melibatkan seluruh petugas baik
rekam medis, dokter, para medis yang bekerjasama dengan
Panitia Peningkatan Mutu dan Komite Medis
5. Evaluasi dan pemantauan pengelolaan rekam medis
dilaksanakan bersama dengan panitia rekam medis melalui
berbagai cara antara lain
 Monitoring
 Analisa
 Tindakan
 Umpan balik

PROSEDUR PENGGUNAAN TANDA BAHAYA
NO.DOKUMEN No. Revisi Halaman

00 1/1
Ditetapkan
TETAP
Pengertian Penggunaan tanda bahaya merupakan penulisan tanda bahaya yang

telah ditetapkan oleh komite rekam medis terhadap bahaya yang
terjadi pada pasien
Tujuan Agar semua petugas medis dan para medis mengetahui dan waspada
terhadap bahaya yang terjadi pada seorang pasien
Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Penggunaan
tanda bahaya
Prosedur
1. Penulisan Rekam Medis memuat tanda bahaya seperti alergi,
shock, penularan langsung
2. Ditulis di lembar rekam medis halaman depan, ditulis tebal

memakai huruf balok dan terbaca jelas
3. Yang menulis adalah petugas yang merawat atas perintah dokter.
Unit Terkait Prosedur ini berlaku di IRD, Kamar Operasi, dan di Unit- Unit
pengambil tindakan Medis lainnya

PROSEDUR PENOMORAN PASIEN

1/2
Ditetapkan
TETAP
Pengertian 1. Nomor yang diberikan kepada pasien merupakan nomor

pengenal yang berlaku di RSIA Citra Aguswar Medical Center
2. Sistem Penomoran yang diterapkan adalah sitem Unit dimana
setiap pasien hanya mendapatkan satu nomor yang berlaku
seumur hidup / untuk kunjungan seterusnya.
3. Nomor tersebut akan dipergunakan sebagai nomor berkas rekam
medis pasien yang bersangkutan.
Kartu pasien adalah kartu yang berukuran sebesar kartu penduduk
(KTP) yang berfungsi sebagai kartu pengenal pasien. Kartu ini
diberikan pasien yang harus dibawa setiap berobat ke RSIA Citra
Tujuan 1. Untuk mengetahui jumlah pasien baru di RSIA Citra Aguswar
Medical Center
2. Untuk keseragaman pemakaian nomor pengenal pasien di RSIA
Citra Aguswar Medical Center
3. Untuk menunjang pelaksanaan sistem rekam medis di RSIA Citra
Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Sistem
Penomoran Pasien
1. Penomoran pasien dilaksanakan pada lokasi pendaftaran pasien.

Prosedur 2. Nomor pasien diberikan pada saat pertama kali pasien datang
berobat ke RSIA Citra Aguswar Medical Center baik sebagai
pasien rawat jalan, pasien rawat inap dan pasien gawat darurat.
3. Nomor pasien harus dicatat pada kartu berobat pasien serta pada
sampul dan lembaran – lembaran rekam medisnya.
Sumber nomor secara komputerisasi, dimana nomor-nomor di
keluarkan secara otomatis dan berurutan kepada pasien.

PROSEDUR PENOMORAN PASIEN

2/2
TETAP
4. Apabila terjadi kekeliruan dalam memberikan nomor pasien
Prosedur sehingga seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor pengenal
(Rekam Medis) maka :
 Petugas yang mengetahui adanya kesalahan tersebut harus
segera memberitahu TPP rawat jalan ( Pendaftaran pasien
rawat jalan )
 Petugas pendaftaran segera mengecek nomor pasien yang
bersangkutan dan mencari nomor yang sebenarnya yaitu
nomor yang memiliki card / yang mempunyai kunjungan
terbanyak
 Seluruh berkas rekam medisnya diambil dan digabung serta
lembaran-lembaran rekam medis dari pasien tersebut dirubah
sesuai dengan nomor yang akan dipakai.
 Petugas pendaftaran yang berhubungan dengan pasien
segera mengimformasikan kepada pasien, nomor yang akan
dipakai / berlaku / dipergunakan selanjutnya di RSIA Citra
 Kekeliruan penomoran dan pembetulan di catat pada buku
kesalahan nomor ( Buku Nomor Doble ) dan segera
melaporkan ke Sub Bid SIM untuk di proses. ( Memindahkan
data-data yang ada pada nomor yang tidak terpakai ke nomor
yang akan dipakai kemudian nomor yang tidak dipakai
dihapus agar tidak ada pasien memiliki nomor lebih dari
satu.)
 Apabila pasien sudah mendaftar dan sudah memiliki nomor
rekam medis tetapi batal melakukan kunjungan/
pemeriksaan, maka nomor tetap dipakai tetapi tidak
dibuatkan rekam medis.
5. Pembacaan nomor pasien sesuai dengan sistem penyimpanan
secara terminal digit maka nomor yang dipakai 6 digit dan dibagi
atas :
 Kelompok angka I
 Kelompok angka II
 Kelompok angka III
6. Cara pembacaan nomor pasien :
 Bagi orang awam (staf diluar rekam medis) dibaca dari kiri
kekanan sama dengan membaca tulisan latin.
 Bagi personil rekam medis adalah kebalikannya yaitu
pertama dibaca 2 angka kelompok ke III, kemudian kelompok
angka II dan terakhir dibaca kelompok angka I.
Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Pendaftaran pasien rawat jalan, UGD dan
Rawat Inap

PROSEDUR PENGOLAHAN DATA DAN PELAPORAN

00 1/1
Ditetapkan
TETAP
Pengertian Pengolahan data dan pelaporan merupakan suatu kegiatan

mengumpulan, mengolah dan menyajikan data yang berhubungan
dengan kegiatan medis
Tujuan Untuk memperoleh gambaran tentang suatu keadaan / persoalan
Sebagai dasar pengambilan keputusan atau pemecahan masalah.
Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP pengolahan data
dan pelaporan
Pengumpulan Data
Prosedur 1. Menerima hasil rekapan data sensus harian pasien rawat inap
dari unit sensus
2. Mengumpulkan data kegiatan dari seluruh unit pelayanan
sebagai bahan pembuatan laporan RL1
3. Menerima hasil rekapan data penyakit pasien rawat jalan dari
urusan morbiditas
4. Menerima hasil rekapan data penyakit pasien rawat inap dari
morbiditas pasien rawat inap
5. Menerima laporan jumlah pemeriksaan laboratorium
Pengolahan
1. Entry hasil rekapan data sensus harian baik rawat jalan maupun
rawat inap yang outputnya berupa laporan bulanan, triwulanan
dan tahunan yang sering dipakai untuk keperluan item dan
ektern rumah sakit
2. Cross check antara data pada form RP-1 dengan laporan
hariannya
3. Entry kode penyakit pasien rawat inap dan outputnya berupa
RL-2a, RL-2a1, RL-2.1, RL-2.2, RL-2.3.
4. Entry rekapan data penyakit rawat jalan yang outputnya berupa
RL-2b, RL-2b1
5. Entry data social pasien baik pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap, kemudian outputnya berupa register pasien rawat
jalan dan register pasien rawat inap.
Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis.

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

00 1/1
Ditetapkan
TETAP
Pengertian Identifikasi pasien merupakan pengenal identitas pasien yang

permanent untuk dicatat di dokumen rekam medis
Identifikasi dilakukan dengan kartu Identifikasi resmi yang masih
berlaku
Tujuan Mengenal identitas pasien yang permanent untuk melakukan
pendaftaran berobat di RSIA Citra Aguswar Medical Center
Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Pelaksanaan
Identifikasi pasien
Prosedur Untuk pasien dewasa

Identifikasi dengan identitas resmi yang masih berlaku berupa :
 KTP (Kartu Tanda Penduduk)
 Paspor
 SIM (Surat Ijin Mengemudi)
Pasien Anak – Anak

 Identitas disesuaikan dengan nama Surat Keterangan Lahir
Pasien Bayi
 Identitas disesuaikan dengan nama Ibu yang melahirkan dan
ditambah dengan Bayi
 Setelah mempunyai nama dan sudah terdaftar di Catatan Sipil
(Surat Keterangan Lahir) saat kunjungan ulang identitasnya
diganti.

PROSEDUR PENAMAAN PASIEN

00 1/2
Ditetapkan
TETAP
Pengertian Merupakan prosedur penulisan nama pasien kedalam formulir rekam

medis yang telah ditetapkan.
Tujuan Penulisan nama kedalam formulir rekam medis agar memenuhi
persyaratan penulisan untuk bisa diindek dan memenuhi kelengkapan
nama seseorang
Kebijakan Sub. Bid. Rekam Medis dan Audit Klinis menyediakan SOP Sistem
penamaan
Sistem penamaan yang berlaku di RSIA Citra Aguswar Medical Center
Prosedur meliputi persyaratan sebagai berikut :
a) Nama Pasien yang terdiri dari satu kata ditulis atau diindek
sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Ditulis atau diindek
Suryani Suryani
Maryati Maryati
Dll.
b) Nama Keluarga, nama orang Indonesia yang mempergunakan
nama keluarga yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh.
Nama Diindek
Danan Hadisubrata Hadisubrata Danan
Anton Wiryosukarta Wiryosukarta Anton
Dll.
c) Penulisan Untuk nama yang terdiri dari satu atau dua
kata, kata terakhir dijadikan kata tangkap utama, atau dianggap
sebagai nama keluarga.
Contoh :
Nama Diindek
Abdul Haris Nasution : Nasution Abdul Haris
dll.
d) Nama Marga, Suku Penulisannya diutamakan nama
marga, suku.
Contoh :
Nama Diindek
Cokorda Ngurah Oka : Oka Cokorda Ngurah

PROSEDUR PENAMAAN PASIEN

00 2/2

TETAP
Prosedur e) Bagi Wanita yang mempergunakan nama laki – laki

diindek nama laki – laki dijadikan kata tangkap utama dalam
mengindex.
Contoh :
Nama Diindek
Neno Warisman : Warisman Neno
Dll.
f) Penulisan nama permandian atau baptis, maka nama
tersebut diindek menurut nama terakhir.
Contoh :
Nama Diindek
Florensius Suhardi : Suhardi Florensius
Dll.
g) Penulisan Nama gelar baik gelar kesarjanaan, gelar
kepangkatan, gelar keagamaan, gelar kekeluargaan, gelar – gelar
tersebut ditempatkan dibelakang.
Contoh :
Nama Diindek
Drs.Danan Hadisubrata : Hadisubrata Danan Drs.
Dll.
Penulisan Nama pada Cover dokumen rekam Medis ditulis dengan
huruf capital, / balok / cetak.

Sop Mirm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Mirm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR

PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

1. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal Terbit

Pengertian Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPRI yang

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

Prosedur 1. Petugas rekam medis memberikan form registrasi kepada penanggung

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal Terbit

RSIA Citra Aguswar Medical Center

Pengertian Indexing merupakan kegiatan pada pengelolaan rekam medis yang

Tujuan  Mendapatkan data morbiditas dan mortalitas pasien.

Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Indexing

Prosedur 1. Semua berkas rekam medis diterima dalam keadaan sudah

2. Input data penyakit, tindakan dan dokter ke buku index, dengan

3. Indek penyakit, tindakan dan dokter disimpan sesuai dengan

4. Selesai di index, berkas rekam medis diserahkan di unit filling

Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

Pengertian  Penyimpanan dalam rak-rak berkas rekam medis yang telah

RSIA Citra Aguswar Medical Center

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal Terbit

Prosedur  Melakukan Pekerjaan penyimpanan dengan cara terlebih

RSIA Citra Aguswar Medical Center

Tujuan  Mencegah kehilangan berkas rekam medis pasien

Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP penyimpanan berkas RM

RSIA Citra Aguswar Medical Center

PROSEDUR Tanggal Terbit

Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

Pengertian  Rekam medis dinyatakan aktif apabila dalam 5 tahun terakhir

Tujuan  Untuk mengurangi kepadatan rekam medis pada rak penyimpanan

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal Terbit

Prosedur 1. Membuat rencana kerja untuk melaksanakan penyusutan rekam

Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

RSIA Citra Aguswar Medical Center

No.Dokumen : No. Revisi Halaman

Pengertian  Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam

Prosedur 1. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure Rekam Medis Tata

Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis